枢椎肿瘤的切除与重建

2017-06-09 文章来源：上海长征医院作者：杨兴海（骨科在线骨肿瘤专业副主编）点击量：1227 我要说

基本资料：

患者男，26岁，颈部疼痛及活动受限1月。

体格检查：

颈椎左右侧屈，前屈和后伸受限，四肢肌力5级，深浅感觉及各反射正常，大小便无异常。

辅助检查：

术前颈椎X线,MRI,CT均提示枢椎溶骨性骨质破坏，考虑肿瘤。

诊断：

枢椎肿瘤（CT引导下穿刺活检病理报告：骨巨细胞瘤）

拟治疗方案：

前后联合入路枢椎肿瘤切除内固定重建术

（1）颌下入路肿瘤切除与重建

（2）后路附件切除与重建

（3）术后处理：常规伤口换药引流、预防感染、支持治疗。病理报告：骨巨细胞瘤。床上肢体功能锻炼，术后2周在头颈胸支具辅助下下地活动。

术后随访：

术后颈部疼痛症状消失。行双磷酸盐治疗2年。术后3年随访未见肿瘤复发，内固定在位良好。

疾病介绍：

骨巨细胞瘤是一种常见的骨原发性肿瘤，主要发生在20-40岁的青年人。脊柱骨巨细胞瘤相对少见，其发生概率约1.4-9.4%。目前针对脊柱骨巨细胞瘤的治疗主要包括手术切除，辅助放疗和双膦酸盐等治疗，研究发现新药迪诺塞麦（一种与保持骨骼健康必需蛋白RANKL相结合的单克隆抗体）相较双膦酸盐具有更好治疗效应。脊柱骨巨细胞瘤术后总体复发率约22.4-41.7%，随着外科技术和辅助治疗手段的进步，近年复发率有下降趋势。通过对长征医院骨肿瘤科单中心大样本量（102例脊柱骨巨细胞瘤）的统计分析发现：年龄小于40岁，完整切除，应用双磷酸盐是影响脊柱骨巨细胞瘤预后的积极因素。

枢椎肿瘤外科治疗：

手术难点：

1.枢椎肿瘤位置深在，受下颌骨阻挡；

2.与颅颈交界区的重要神经、血管结构关系紧密；

3.寰枢椎解剖结构复杂、力学特殊，重建困难。

手术入路：

1.经口入路：优点：由中线直接显露；缺点：显露空间狭小，椎动脉损伤无法直接处理，易被口腔细菌污染；

2.劈开下颌骨入路：优点：较口腔入路显露范围大；缺点：需劈开下颌骨，损伤较大，易被口腔细菌污染；

3.经颌下胸锁乳突肌内侧缘入路：优点：显露范围较大，便于椎动脉的保护和处理，不经口腔，有利于创面愈合；缺点：对颈椎活动度有一定要求，显露空间深在，操作技术要求高。

重建方式：

主要难点在于前方重建，早期限于外科技术甚至旷置而主要依赖后方重建。

前方常见重建方式有：髂骨块重建，单纯钛网植骨重建，钛网植骨联合钛板重建，近年来亦有3D打印假体重建的报道

后路重建主要为枕颈融合，前方重建稳固有效者亦可采用颈椎后路钉棒固定融合，保留寰枕关节。

并发症有：

1.损伤椎动脉，导致大出血；

2.脊髓神经损伤，高位瘫痪、呼吸功能障碍；

3.各种原因导致的呼吸道梗阻；

4.喉上神经损伤，饮水呛咳；

5.伤口感染，尤其经口腔入路、口腔下颌骨入路者感染风险增高；

6.内固定失败等。

经验介绍：

入路选择

我科在2011年报道了一期经颌下胸锁乳突肌内侧缘入路行枢椎肿瘤切除与重建。临床应用表明，经颌下胸锁乳突肌内侧缘入路可获得良好显露，且相关的并发症极少。

重建方式

我们认为，应用颈椎内固定系统可实现枢椎肿瘤切除后上颈椎稳定性的前方重建，联合I期后路枕颈融合可获得即刻稳定，有助于保持上颈椎稳定性。早期采用钛网植骨、钛板垂直放置螺钉固定的方式。针对因寰椎前弓细小可能引起的内固定失败，我们进行了改进：将钛板一端固定于一侧寰椎侧块，增强了螺钉的抗拔出力。尽管较前一种固定方式更为稳固，但其力学支撑作用为非对称式。为保证肿瘤切除后稳固重建上颈椎稳定，常规采用枕颈融合的方式进行后路固定，这无疑使得患者丢失了寰枕关节的前屈和后伸功能，降低了患者术后的生活质量。

为进一步改进枢椎肿瘤切除后的稳定性重建，我们设计采用了新的钛网修剪方式。将传统钛网修剪成“T”型，将填塞自体骨或异体骨后的钛网的“两翼”以螺钉固定于寰椎双侧侧块，尾端以螺钉固定于颈3椎体。该固定方式更接近于寰枢椎本来的力学特点，且钛网修剪成型快，无需术前进行特殊准备，价廉易得。基于前路稳固支撑重建，后路固定方式我们采用单纯颈后路钉棒内固定系统，而非常规的枕颈融合，对于保留患者的寰枕关节功能和提高患者的生活质量都有着积极意义。

总结：

经颌下胸锁乳突肌内侧缘入路，可为枢椎肿瘤的切除与重建提供良好的显露。 “T”型钛网辅助的枢椎肿瘤前后联合入路切除与重建不仅使得肿瘤切除后获得即刻的稳定，同时可保留寰枕关节活动度，有助于提高患者生活质量。

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