老年足部问题与跌倒发生研究进展

2017-06-02   文章来源:复旦大学附属华山医院骨科   作者:黄加张 王晨 王旭 张超 马昕 点击量:6 我要说

足踝外科的疾病在老年人群中发病率很高,随着年龄的增长,多种足部疾病接踵而至,导致老年人足踝功能的下降。常见的足部问题包括足趾畸形、足底感觉功能减退、足痛、足趾关节和踝关节的力量下降及活动度减少。

跌倒在老年人群也很常见,是引起老年人伤亡及功能障碍的原因之一。跌倒常被定义为在重力的作用下,身体意外地倾倒于地面或较低的平面。跌倒的发生是多因素的,主要有视力、认知、平衡、步态、足部疾病、鞋具及其它系统性疾病。

目前针对足部问题与跌倒关联的研究较少。在过去的几十年中,几项老年足病及跌倒的大规模回顾性及前瞻性研究均肯定了足部问题的出现将增加跌倒发生率,但只是笼统地把所有的老年足病归为一类,各报道中足病的发生率也相差较大。近十余年中,一些足踝外科医生开始研究具体足部疾病与跌倒的关系,不仅肯定了过去临床调查的结果,也更深入地探讨了和跌倒发生的联系及机制。

一、 足部疾病与跌倒发生

足部疾病在老年人群中非常普遍,Benvenuti等报道86%的老年人存在至少一种足部问题或症状[1]。Speechle和Tinetti也提出即便在活动较多的老年组中,足部疾患的发生率依然居高不下[2]。足部疾病存在明显的性别差异,在1042例65岁以上老年人的调查中显示女性足病的发生率为男性的2.7倍[3]。Dootchai等的研究则更具体地阐述了女性拇外翻、鸡眼、足底胼胝、转移性跖骨痛及平足的发病率更高,而爪形趾、槌状趾在男性中更为常见[4]。

跌倒的发生与内在及环境因素有关,不同人种及国家的发生率有所差异。研究开展较好的澳洲、日本及美国均在30%-40%[5]。跌倒后产生的损伤、骨折等并发症是不可忽视的健康威胁因素[6],所以对老年人跌倒的研究有着重要的意义。

基本所有的临床调查均支持老年足病增加老年人跌倒的发生率。早在1953年,DeLargy就提出拇外翻、槌状趾、跖骨及其它足部疾病影响活动能力,导致下肢力量的下降和跌倒的发生[7]。最有力的证据是Blake等1042例老年人的回顾性调查分析,结果显示35%的对象一年中至少发生过一次跌倒,跌倒组有明显更高的足病发病率[8]。Hylton等回顾性研究了135例社区老年人,87%的老年人在一年中至少有一次跌倒,跌倒组的足部疾患评分明显高于对照组,即足病的发生更多[9]。

前瞻性研究结果中具有代表性的是Gabell等关于100例65-85岁老年人的研究,结果显示足部问题将增加跌倒风险4倍[10]。

然而这些研究存在的最大不足之处即为缺乏足部疾病的具体分类。近期的研究从每一种具体足部疾病出发,探讨其与跌倒的关联,也更深入地通过不同的测试实验及运动力学方法,分析足部疾病对于平衡、姿态、步态及足底应力的影响。

(一)拇外翻

拇外翻是老年人群中的常见病,引起患者第一跖趾关节的进行性半脱位,表现为拇指的外翻和第一跖骨头的内翻畸形。

研究发现拇外翻与老年人跌倒的发生存在一定程度的关联,但不认为其是跌倒的独立危险因素之一。Koski K等关于979例70岁以上的芬兰社区老年人的调查提示,拇外翻组的跌倒风险为对照组的2倍[11]。Karen J跟踪研究了312例60-90岁老年人,35%在一年内发生过至少一次跌倒,跌倒组中拇外翻的发生率与非跌倒组相比有统计学意义(相对危险因素RR=2.36)[12]。

同样在Hylton B及Dootchai 的两项关于足病与跌倒的研究中发现,中、重度拇外翻在跌倒组中发病率更高,并且存在统计学差异。但是在去除了年龄、视力及其它足部疾病的影响后,均显示其不是跌倒的独立危险因素[4,13]。Hylton B在其另一篇足部功能的研究报道中提出,拇外翻的存在对患者足部功能实验(上下楼梯、台阶实验、6米步行实验等)的表现无影响[8]。

拇外翻与跌倒存在一定程度的联系,其机制可能为:①大多数中、重度拇外翻会引起足部的疼痛,而足部的疼痛被证明是导致患者足部功能下降的最主要因素[14,15]。②拇外翻引起患者步态的不稳定,损伤了患者的平衡。Menz等发现拇外翻患者存在步行速度、步长及步行加速能力的下降,导致了步态的不稳定[16,17]。Hylton B及Karen J在其平衡及功能能力的研究后得到一致的结论,拇外翻不影响老年人平地站立时的平衡性(图1),而是影响其在不平整表面及更有挑战的协调平衡试验的结果(图2),即拇外翻对动态平衡影响更大[13,18]。③拇外翻改变了步行时足底受力情况,Grundy及Stoke发现拇外翻导致步行时足趾受力减少和受力中心的外移,减少了步行时足趾推进力[4]。④拇外翻导致拇趾力量下降,而拇趾的跖屈力量下降被认为是跌倒的独立危险因素之一[13,17]。

图1 静态站立时平衡的测试方法

图2 协调平衡实验测试结果

(二)其它足趾畸形

槌状趾、锤状趾、爪形趾是老年人常见足趾畸形,其发病也是多因素导致的,年龄相关的关节活动度减小,趾长屈、伸肌的作用及鞋的影响都与其发病密切相关[19],研究支持拇外翻人群组中足趾畸形的发生率更高[9]。关于足趾畸形与跌倒的联系目前尚存在争议,2009年Karen J关于315例老年人1年的跟踪研究显示,跌倒组老年人中足趾畸形的发病率更高[17],而Dootchai等 213例城镇老年人跌倒的前瞻性研究中却发现只有锤状趾与跌倒有关,槌状趾及爪形趾并无关联[4]。相反,Hylton B 跟踪研究了176例社区老年人,发现足趾畸形与跌倒不存在关联。这可能与其选择的实验对象有关,社区老年人健康状况相对较好[13]。

Bonnet C等认为槌状趾及爪形趾等畸形将导致患者足与支持面的接触面积减小,影响患者的站立平衡[20]。但和和拇外翻的研究结果一样,Karen J及Menz的研究均提示足趾畸形对于静态的站立平衡及稳定性并无损害,而更主要影响动态平衡[9],他们认为足趾畸形明显影响患者的功能能力,这与拇外翻不完全相同[18]。足趾畸形也改变步行时的足底应力,Karen J利用足底测力系统发现,槌状趾及爪形趾畸形患者步行时足底第二、三跖骨头的受力明显增加,同时足底的最大峰值压力及压力总计时间也大幅上升。其研究也表明足趾畸形将减小各足趾的跖屈力量,从而影响步行功能[17,18]。

(三)足痛:

引起足痛的主要疾病包括跖腱膜炎、拇外翻、痛性胼胝、鸡眼、转移性趾骨痛[14,15]等。足痛是老年人的常见主诉,但是研究均表明其在老年人中的发生率并不是很高。Dootchai等在实验中发现只有14%存在足痛[4],Hylton B等的报道则为20%[12],足痛人群中也并未发现足部疾病的发生率增高[15]。

目前,足痛的出现不仅认为和跌倒相关,而且是跌倒的独立危险因素之一。在Hylton B的176例及Dootchai的213例调查中,不仅跌倒组的足痛发生率相对较高(P<0.01),而且在出去了年龄、视力、膝关节炎等其它影响因素后,足痛仍然是跌倒的强烈相关因素[4,14]。

足痛也被认为是损害平衡和功能能力的最大因素,其不仅影响静态及动态平衡,也对所有功能实验的表现有极大的影响,在实验中的失败率为无足痛患者的两倍[]。同时足痛还极大地影响步行速度及生活质量[15,21]。

(四)踝关节活动度及足底触觉

近来学者发现踝关节的活动度和老年人的跌倒存在联系,但不认为是引起跌倒的独立危险因素[22,23,24]。其主要的机制可能是其对平衡及功能能力的影响,Mecagni C等发现踝关节的主动及被动活动度的下降均会增加跌倒[23]。同时Hylton B等认为踝关节活动度和老年人的平衡及功能均有很强的关联[13]。

老年人的足底触觉会随着年龄的增长而逐渐减退,许多神经肌肉损害疾病,如糖尿病足及足底胼胝的出现更会影响其触觉功能。足底触觉功能的减退被研究认为是除足痛外第二大致跌倒的危险因素[4,14]。同时,触觉减退还影响患者的静态及动态平衡能力[13]。

(五)其它足部疾病

高弓足也发现会增加跌倒率,但是由于高弓足的发病率相对较低,其对老年人群的跌倒影响相对较小[14]。平底足、胼胝、鸡眼等是老年人常见的足部问题。但其与老年人跌倒的联系相对较弱,也有待进一步的研究[4,25]。Dootchai认为平底足反而是预防跌倒的保护性因素(相对危险因素OR= 0.4<1),这可能与足底与支持面的接触面积较大有关[4]。足底鸡眼、胼胝的数目与跌倒无关,但当其引起足痛时会增加跌倒率[1,13,26]。

二、总结    

老年人跌倒是目前第六大致死因素,引起老年人跌倒的原因是多因素的。在1042例老年人的调查中,53%的跌倒是绊倒造成,视力及认知只占跌倒总数的20%[3]。老年足病引起的跌倒主要和绊倒有关[3],我们探讨了各种足病和跌倒的关系及其对老年人平衡和功能能力的影响。

前瞻性及回顾性的大规模调查研究均支持老年足病是引起跌倒的独立危险因素之一。在近几年中,更多的研究倾向于研究具体足病和跌倒及平衡功能的关系,我们制作了关系图以便理解(图3,图4)。

图3 各足部疾病因素与跌倒及平衡、功能能力关系(1)

图4 各足部疾病因素与跌倒及平衡、功能能力关系(2)

拇外翻及其它足趾畸形是老年人中最常见足病,其与跌倒关系的研究也相对较多。拇外翻和跌倒存在一定程度的联系,但并是跌倒的独立危险因素。而其它的足趾畸形与跌倒的关系存在分歧。说明这些常见的足趾畸形对跌倒的影响相对较弱,这可能与拇外翻及足趾畸形对平衡及功能能力的影响较小有关。目前研究均支持拇外翻及其它足趾畸形不影响患者站立平衡,拇外翻对功能能力也无损害。

足痛虽然在调查中发生率相对较低,但足痛的出现和跌倒密切相关,研究均认为是老年人跌倒的独立危险因素,同时也是损害老年人平衡和功能能力的最大因素。踝关节活动度下降、足底触觉减退也会很大程度地影响平衡和功能能力,触觉减退同时也是跌倒的危险因素之一。

目前关于老年足与跌倒的研究相对较少,且许多问题尚存在争议,但大多数学者仍然支持老年足病的出现将增加跌倒的发生。重视及及早地治疗老年人足病,将在很大程度上预防及减少老年人跌倒。

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