由于拇外翻畸形常常伴有第一跖趾关节及籽骨的脱位，因此对于非融合手术而言，常常需要配合远端外侧软组织的松解以达到关节及籽骨的复位，并重建肌力平衡。然而，远端外侧软组织结构复杂，不同的医生可能会选择松解不同的结构。本文通过报道一组采用改良软组织松解的方法配合第一跖骨截骨治疗拇外翻的病例，从而尝试探索最佳的松解方式。

资料与方法

研究对象来源于2013年9月至2014年6月在华山医院骨科接受第一跖骨截骨矫形的72例拇外翻病人，女性66例，男性6例，平均年龄57.2岁。行第一跖趾关节融合或第一跖楔关节融合的病人不是本研究的纳入对象。

术前进行AOFAS(American Orthopedics Foot and Ankle Society, 美国骨科足踝外科学会)前足评分，并拍摄标准负重足正侧位片，测量拇外翻角（hallux valgus, HVA）、跖骨间角（intermetatarsal angle, IMA），并根据腓侧籽骨与第一跖骨外侧缘的关系判断籽骨脱位程度[1]。根据术前影像学测量对各拇外翻畸形进行分度[2]，并选择合适截骨矫形方式。轻中度拇外翻畸形选择远端chevron截骨或干部scarf截骨，中重度拇外翻畸形选择干部scarf截骨或基底部截骨。

在所有骨性手术之前，均行改良远端外侧软组织松解。改良方式为：离断拇收肌在近节趾骨基底的止点，纵向切开第一跖趾关节外侧副韧带，切开外侧籽骨悬韧带，保留拇收肌在外侧籽骨上的止点及跖横韧带。L形切开内侧关节囊，根据如前所述的原则选择合适的跖骨截骨方式。复位及内固定后，再将内侧关节囊紧缩缝合。关闭手术切口前透视确认矫形效果，术后加压包扎，石膏固定或穿着前足加压鞋至术后骨质愈合。

记录围手术期及手术远期并发症情况。术后3月及术后1年再次摄片测量HVA、IMA及籽骨脱位程度评估，并在末次随访时进行AOFAS前足评分。术前术后的影像学参数及AOFAS评分的对比采用独立样本t检验，设定检验标准为0.05。所有的统计学分析在统计软件包SPSS 21.0中完成。

结果

术后平均随访18.6月（12～25月）。72例患者术前HVA平均为（35.3±10.1）̊，IMA平均为（15.4±3.2）̊，籽骨脱位程度平均为（2.2±0.6）度，AOFAS评分平均为（49.6±10.2）分；术后即刻HVA平均减少26.2°、IMA平均减少10.2°、籽骨脱位程度平均减少1.8度；术后3月及术后1年复查时，HVA、IMA、籽骨脱位程度与术后即刻相比皆无统计学差异（P<0.05）。末次随访时AOFAS前足评分较术前平均提高分。术前、术后即刻、术后3月、术后1年的影像学参数及功能评分见表1。

围手术期仅出现1例伤口局部感染，后经伤口换药后治愈。其余无骨质不愈合、延迟愈合等其他并发症，远期无拇外翻复发、拇内翻畸形、仰趾畸形或转移性跖痛等并发症出现。

表1 术前术后影像学及功能评分对比

注：术后即刻、术后3月、术后1年各变量与术前各变量相比均有统计学差异；

术后即刻、术后3月、术后1年相互之间各变量均无统计学差异

HVA：拇外翻角；IMA：跖骨间角；AOFAS：美国骨科足踝外科学会

讨论

对于拇外翻畸形而言，第一跖趾关节周围软组织改变、肌力不平衡在疾病发生、进展和复发中扮演重要角色。软组织的改变主要表现为拇收肌的力量大于拇展肌，如果不去除这个原发因素的话，拇外翻即便被矫正之后也有可能复发；另外，在整个疾病起始和发展的过程中，还可能出现外侧关节囊、韧带等静力性结构的挛缩，而内侧关节囊被拉伸松弛，久而久之还会出现籽骨脱位、跖趾关节对合不良等继发性改变[3]。因此，我们在治疗拇外翻畸形时，除了需要选择合适的截骨矫形方式，还应该配合恰当的远端软组织松解，以重新达到肌力的平衡。

经典的Mcbride术式是将内收肌与拇短屈肌外侧头组成的联合腱切断，并移位到第一跖骨头外侧，然后将外侧籽骨完全松解后切除；然而由于这种松解方式对稳定性的破坏较大，目前已被多次改良[4]。但由于远端外侧软组织结构繁多复杂，目前足踝医生关于具体该松解哪些结构、保留哪些结构仍存在着很大的分歧。但问题在于，如果松解不足，可能会导致拇外翻矫正失败，或者矫正之后远期复发；相反如果松解过多，则有可能出现跖趾关节包括跖骨头与两粒籽骨之间的不稳定，远期还可能出现拇内翻的并发症[5]。

Kayali等[6]建议切断内收肌、跖横韧带，并完全松解外侧籽骨；Coughlin和Mann[7]推荐的松解方式是切断内收肌在近节趾骨基底和外侧籽骨两处止点，并切开外侧关节囊，同时切断跖横韧带。而我们此次做的改良是保留内收肌在外侧籽骨上的止点，同时保留跖横韧带，仅松解内收肌在近节趾骨上的止点、外侧副韧带以及籽骨悬韧带。这样不但可以有效的去除挛缩的软组织，还可以最大限度的保留稳定性。从研究结果来看，所有的病例均得到了满意的矫正，籽骨位置也得到良好的复位，远期也没有复发或内翻、不稳的情况。

这种改良方法是有相关的基础研究支持的。Schneider等[8]通过尸体标本研究证实跖横韧带松解后可能会造成籽骨过度复位；Augoyard等[9]同样通过尸体研究发现松解内收肌在外侧籽骨上的止点对于HVA、IMA和籽骨位置的纠正作用都很有限，而松解外侧籽骨悬韧带则可以起到很大的作用。此外，马昕等[10]通过影像学研究发现籽骨到第二跖骨干的距离在拇外翻病人中并没有显著增大，与拇外翻的严重程度也没有相关性。该研究说明拇外翻时外侧籽骨的位置并没有改变，这也从另一个侧面说明，远端外侧软组织松解时，与外侧籽骨相连的内收肌止点和跖横韧带无需松解。

综上所述，治疗拇外翻畸形松解远端外侧软组织时，我们需要松解的是拇收肌在近节趾骨基底的止点、外侧籽骨悬韧带以及外侧副韧带，而拇收肌在外侧籽骨上的止点及跖横韧带应予以保留。此改良远端软组织手术配合不同的跖骨截骨术式可以有效的矫正拇外翻角、跖骨间角，恢复跖趾关节对位及籽骨对线，同时可以避免远期拇外翻复发或跖趾关节不稳定的情况发生，并获得满意的功能评分。

参考文献

[1] Agrawal Y, Desai A, Mehta J. Lateral sesamoid position in hallux valgus: correlation with the conventional radiological assessment[J]. Foot Ankle Surg,2011,17(4):308-311.

[2] Hecht P J, Lin T J. Hallux valgus[J]. Med Clin North Am,2014,98(2):227-232.

[3] Joseph T N, Mroczek K J. Decision making in the treatment of hallux valgus[J]. Bull NYU Hosp Jt Dis,2007,65(1):19-23.

[4] 张建中. (足母)外翻手术治疗选择[J]. 中国骨与关节外科,2012,05(4):302-305.

[5] Schneider W. Distal soft tissue procedure in hallux valgus surgery: biomechanical background and technique[J]. Int Orthop,2013,37(9):1669-1675.

[6] Kayali C, Ozturk H, Agus H, et al. The effectiveness of distal soft tissue procedures in hallux valgus[J]. J Orthop Traumatol,2008,9(3):117-121.

[7] Coughlin M J, Mann R A, Saltzman C L. Surgery of the foot and ankle[M].

[8] Schneider W. Influence of different anatomical structures on distal soft tissue procedure in hallux valgus surgery[J]. Foot Ankle Int,2012,33(11):991-996.

[9] Augoyard R, Largey A, Munoz M A, et al. Efficacy of first metatarsophalangeal joint lateral release in hallux valgus surgery[J]. Orthop Traumatol Surg Res,2013,99(4):425-431.

[10] 马昕，顾湘杰，陈劲松，等. 正常足与踇外翻足的足横弓三维形态比较[J]. 中华骨科杂志,1998(05):19-22.