股神经阻滞镇痛对全膝关节置换术后早期功能的影响

2017-05-23   文章来源:中华关节外科杂志(电子版)   作者:南方医科大学附属南海医院骨科 臧学慧 孙辉 高立华 苗贵强 林军 点击量:75 我要说

随着我国人口老龄化,膝关节疾病患者也逐年增加,严重影响了患者的生活质量,给患者带来极大的痛苦。然而,通过全膝关节置换手术(total knee arthroplasty,TKA),可以使患者的膝关节重新恢复功能。但与此同时,患者术后持续数天乃至数周的中到重度疼痛,不利于早期功能康复,甚至严重影响其远期疗效,最终引起患者满意度下降。因此,TKA围手术期镇痛值得关注。本次研究采用股神经阻滞泵镇痛联合多模式超前镇痛方法,目的是减轻患者术后疼痛,促进早期恢复膝关节功能。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年1月至2014年12月在南方医科大学附属南海医院骨科行单侧初次TKA患者80例,其中男32例,女48例;年龄56~89岁,平均(68±10)岁。纳入标准:(1)诊断为膝骨的关节炎,关节退变严重、关节周围韧带完整,保守治疗无效;(2)患者资料齐全,并获得6个月以上随访。排除标准:(1)患有痛风关节炎、类风湿关节炎等关节疾病;(2)神经肌肉系统疾病,影响肢体肌力及身体平衡。按照患者入院顺序,依次采用抛硬币方法,分为常规镇痛组(C组)和股神经阻滞泵镇痛组(F组),各40例,均由同一组医师完成。膝关节假体材料:A3高屈曲后稳定PS型,膝关节假体材料构成包括股骨侧为钴铬钼合金,胫骨平台为高交联聚乙烯加胫骨托。

二、手术方法及术后处理

所有患者均采用气管内插管全身麻醉,取膝关节正中切口,根据标准手术方式植入后稳定型膝关节假体,均不行髌骨置换,术后对患者进行膝关节腔内放置负压引流管一条。术后常规抗生素防感染,膝关节局部冰敷,踝泵气压治疗。术后当天开始给予0.4 ml低分子肝素钙皮下注射,每天1次,连续1周,预防深静脉血栓。术后即开始使用膝关节连续被动运动(continuous passive motion,CPM)装置进行膝关节被动训练,每天3次,每次持续30 min,持续1周;并在功能康复师的指导下进行系统康复训练,术后第2天患者在扶助行器下床负重活动,并进行膝关节开角伸屈活动。

三、镇痛管理

1.常规镇痛组(C组):采用多模式超前镇痛,术前3天口服西乐葆(1片,Bid),术后口服氨酚曲马多片(1片,Tid)持续1周,静脉注射用帕瑞昔布钠(30 mg,Q12h)持续3 d,第4天肌肉注射酮洛酸氨丁三醇(30 mg,Bid)持续到第7天。第8天给予口服西乐葆(1片,Bid)持续1周。

2.股神经阻滞泵镇痛组(F组):采用常规组(C组)镇痛的基础上,在手术室术前留置股神经阻滞镇痛泵,持续给药5 d。股神经阻滞镇痛泵放置方法:患者于全麻前取平卧位,在腹股沟韧带下方2 cm处水平放置高频超声探头,长轴与大腿纵轴垂直,显示髂耻弓筋膜深面由内向外排列的股静脉、股动脉、股神经横断面超声像;然后以股神经为中心将超声探头逐渐旋转90°,显示股神经纵切面后,在神经纵向远端皮肤呈30°向头侧刺入已连接神经刺激器(PAJUNK)的连续神经阻滞刺激针(PAJUNK,19 G×50 mm),初始刺激电流设定为1 mA,若减小到0.3 mA时仍可引出股四头肌收缩,表明穿刺针准确接触股神经;然后置入导管,置管方向头侧置入长度为10 ~ 12 cm的留置导管,并在体表固定牢固。手术结束后,连接一次性镇痛泵(药物配制方案:0.1%罗哌卡因250 ml,流量5 ml/h,总给药时间约48 h),48 h后更换新镇痛泵,术后持续5 d。

四、观察指标

1. 疼痛评分。分别于术毕、术后第1、2、3天(每天评分取早、中、晚3次平均值),采用综合面部表情疼痛量表(FPS - R)、数字评定量表(NRS)和词语描述量表(VDS)三种量表设计而成的简易疼痛评尺进行评分,记录静息状态和被动活动(0°~ 60°)时的疼痛评分,疼痛标尺见图1。


2. 膝关节功能评分。在术前、术后第1、3、6个月时对膝关节功能进行评分,采用美国特种外科医院(hospital for special surgery, HSS)膝关节评分,简称HSS评分。HSS评分总分100分,评估标准包括30分疼痛评估,从任何时候均无疼痛(30分)到休息时严重疼痛(0分);22分功能评估,主要对行走,站立能力评分;18分活动度评分,每8°为1分;10分肌力,从完全能对抗阻力(10分)到能带动关节活动(0分);10分屈膝畸形,从无畸形(10分)到畸形大于10°(0分);10分稳定性,从正常(10分)到严重不稳>15°(0分)。减分项目包括单手杖(-1分);单拐杖(-2分);双拐杖(-3分);伸直滞缺5°(-2分);伸直滞缺10°( -3分);伸直滞缺15°(-5分);每5°外翻(-1分);每5°内翻(-1分)。

3.术后再次住院率。记录术后6个月内由于膝关节功能恢复不良,再次住院行功能康复治疗的发生率。

五、统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示,组间计量资料的比较采用两组独立样本t检验,计数资料比较采用,检验,P <0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料

纳入的患者随机分为常规镇痛组(C组)和股神经阻滞泵镇痛组(F组),每组40例,两组患者在性别构成、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、手术时间、引流量等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性(表1)。


二、术后疼痛比较

两组间在术毕、术后第1、2、3天静息状态下疼痛评分,差异无统计学意义(P> 0.05 ,表2);在被动活动(0°~60°)时疼痛评分,组间差异有统计学意义(P<0.05,表 3)。


三、膝关节功能评分

在6个月内的随访期间,所有患者均未发生感染、深静脉血栓等早期并发症。在第6个月时,对所有患者进行HSS评分,各项功能评定均有明显改善,平均分为(93.6±5.3)分,比术前HSS评分(32.6±2.1)分明显提高,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组间比较发现,在术后第1个月F组评分明显较高,差异具有统计学意义<0.05);术后第3、6个月两组评分相近,无统计学意义(P >0.05)(表4)。


四、术后康复住院情况

术后6个月内C组有9例(22.5%,9/40)再次住院,F组2例(5.0%,2/40)再次住院,C组再住院率明显高于F组,差异具有统计学意义(X2 =5. 165,P <0.05)。

讨论

TKA术后疼痛原因诸多,早期包括手术本身的组织损伤、患者自身对疼痛的敏感性以及手术操作等因素。后期膝关节疼痛多为局部软组织粘连,活动受限,在突破粘连范围时,产生疼痛;当然也包括少部分手术假体植人角度、关节周软组织平衡失调、假体松动及感染等原因。目前TKA术后理想的镇痛方案包括:(1)多模式后及超前镇痛理念:早在1993年,就有报道提出多模式镇痛的理念,通过联合使用不同类型镇痛药物,使镇痛作用相加或协同,充分发挥镇痛作用,与此同时,联合用药过程中可以减少每一种药物剂量,减少了相应并发症。超前镇痛理念是术前给予镇痛药物,以非甾体类消炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)为代表,可抑制环氧酶,阻断花生四烯酸转化为前列腺素,减低组织的疼痛敏感性,防止外周及中枢敏化的发生,从而减少手术创伤引起的炎症递质的释放,减轻神经源性水肿,抑制外周敏化,进而达到更满意的术后镇痛的目的。(2)周围神经阻滞:Asakura等报道通过超声引导下股神经阻滞,可有效缓解术后膝关节疼痛,提高患者舒适度。本研究发现,采用多模式镇痛,在术毕、术后第1、2、3天静息疼痛评分与附加股神经阻滞泵组相比无明显差别;而在被动活动时,股神经阻滞组疼痛评分明显降低,原因是在膝关节屈曲时牵拉股四头肌,刺激了正中切口,引起疼痛,而TKA术后疼痛主要来自股神经、股外侧皮神经、闭孔神经支配区。因此,通过股神经阻滞能够明显减轻膝关节活动时产生的疼痛。

TKA术后早期功能训练对于膝关节功能恢复至关重要,尤其是TKA术后48 ~ 72 h疼痛剧烈,常阻碍患者进行早期功能锻炼。有报道发现早期疼痛导致患者术后3个月的膝关节活动度不但毫无增加,反而有所减低,长期不敢用力屈曲和过伸膝关节,最终导致软组织挛缩,可能是疼痛患者关节功能康复状况不佳的原因。通过综合镇痛治疗,患者在几乎在无痛的情况下进行功能训练,避免早期发生组织粘连,促进功能恢复,减轻了后期康复的困难。采用多模式超前镇痛,能够防止患者痛觉敏化,提高了疼痛阈值。术后给予股神经镇痛泵治疗,配制的罗哌卡因仅有0.1%的浓度,能够起到很好的止痛效果,不影响股四头肌主动功能训练。术后可以早期下床活动,促进了膝关节的功能性恢复;留置导管自粘贴服皮肤上,固定牢固,未发生脱管现象。本研究也证实了这一点,采用多模式提前镇痛联合术后股神经止痛泵治疗,术后第1个月患者的膝关节功能评分明显优于常规镇痛组。有学者报道TKA术后持续股神经阻滞镇痛患者早期膝关节活动度、行走时间等功能明显优于单次腰丛或膝关节周围镇痛组,这一点也与本研究相符。行TKA手术的患者绝大多数为老年人,合并基础疾病较多,而采用外周神经阻滞对患者血流动力学影响轻微,因此非常适用于老年患者。

本研究显示,在术后第3、6个月两组的膝关节功能评分相似,差异无统计学意义。但在常规镇痛组中,患者术后由于膝关节活动疼痛、活动受限及肢体肿胀,再次住院康复的发生率为30%,明显高于股神经阻滞组。可见,通过持续股神经阻滞,促进早期膝关节活动及肢体消肿,防止膝关节组织粘连,避免后期功能康复给患者带来的痛苦。

综上所述,股神经阻滞通过神经刺激仪引导和B超监视下精准置入,并发症少,是一种安全有效的镇痛方式。通过持续给药,能够促进膝关节早期功能的恢复,避免了后期康复训练带来的痛苦,是目前临床TKA术后理想的镇痛方式。

分享到:
已有 0 条评论
登录|注册后发表评论!