病案探究:高龄产妇合并腰椎间盘突出症,手术治疗安全吗?

2017-05-16   文章来源:中南大学湘雅二医院脊柱外科 李亚伟    点击量:1583 我要说

题记

随着我国二胎政策的放开,当今高龄产妇也逐渐增多,怀孕期间,尤其是中孕期阶段,如发生了需要进行手术治疗的严重腰椎间盘突出症,如何选择两全其美的治疗方案,是时下需要医生和患者慎重考虑一个问题。

近日,国际杂志《SPINE》刊登了一篇关于1例高龄产妇合并腰椎间盘突出症的患者,在妊娠中期采用显微内镜椎间盘髓核摘除术(MED)治疗的病例报告,为回答上述问题提供了借鉴。

中南大学湘雅二医院脊柱外科

骨科在线脊柱专业编委会副主编

王冰

前言

在部分女性腰椎间盘突出症患者中,妊娠是不可忽视的诱发因素。腰椎间盘突出在妊娠期女性中的发病率约为1/10000[1],尤其在妊娠中后期,腰部关节韧带及筋膜松弛、稳定性减弱,逐渐发育成熟的胎儿加重了腰椎的负担,容易导致腰部疾患的发生。对于合并严重腰椎间盘突出症的高龄产妇,保守治疗无效后仍然需要手术治疗[2]。如何把握恰当的手术时机、选择安全的麻醉方式及最佳的手术体位等,仍是一个充满争议的话题。

病例报告

1. 病史

初产妇,38岁,顽固性下腰痛伴左下肢放射痛。体查: 左侧踝

关节背伸肌力减弱(4/5),L5神经根支配区域皮肤感觉迟钝。予以口服乙酰氨基酚(1200mg/d)治疗无效,且症状进行性加重,于20周孕龄时收入院进一步诊治。入院后,腰椎核磁共振(MRI)显示,L4/5节段椎间盘明显突出并压迫左侧L5神经根(图1A,B)。


图1.术前20周孕龄腰椎MRI显示L4/5椎间盘突出(星号)和明确的神经根受压(箭头)(A)矢状位T2加权图像。(B)轴向T2加权像。

2. 治疗经过

予以皮质类激素(1mg/0.5ml β-倍他米松+0.5ml 1%利多卡因)进行左侧L5神经根阻滞仅暂时缓解疼痛。外科医生与麻醉医生、妇产科医生和新生儿科医生进制定了详细的手术方案,术中患者采用左侧卧位,以便胎儿监护和应对胎儿窘迫事件。最终,该名24周孕龄高龄产妇在全麻下经椎板间入路完成MED手术(图2A- D)。手术期间胎儿监测未示明显异常。


图2术前模拟和术中实图。(A)健康志愿者示范手术体位;(B)消毒后,产科医生在患者腹部安放胎儿监护装置;(C,D)采用METRx MED 系统完成MED手术

3. 随访

术后患者腰腿疼痛症状立即消失,39周孕龄时顺利产子。术后2年随访,患者未残留任何腰腿部不适(图3A,B)。同时,婴儿发育也未受任何影响。


图3术后2年随访,(A)矢状面和(B)轴向T2加权像显示无椎间盘突出(星号)和神经根压迫解除(箭头)。

讨论:

外科治疗妊娠期间腰椎间盘突出症仍十分具有挑战性。出于担心对胎儿造成潜在风险,很少有腰椎间盘突出患者愿意在妊娠期接受手术治疗。然而,通过术前多学科协商,精准的术前模拟,优化手术流程,可以缓解患者的担忧。

首先应根据妊娠时期进而选择最佳的手术体位。Brown等[1]曾经报道孕妇采用俯卧位进行手术操作安全。然而,在妊娠中后期其安全性仍受到质疑。Han等[3] 认为,胎儿会造成孕妇主动脉和腔静脉受压,俯卧位不适合超过12周孕龄患者。左侧卧位适合妊娠中后期患者,而右侧卧位可能增加下腔静脉受压的风险[4]。另外,左侧卧位在消毒后也能充分暴露病人腹部,一旦术中发生胎儿窘迫事件,可以立刻变换体位,进行紧急外科分娩(图2A,B)。根据孕龄,新生儿孕22周和23周时剖宫产的生存率分别只有30%和60%,而超过24周,生存率则大于80%[5,6]。因此,除非患者出现严重神经功能损害,手术治疗应推迟至大于24周孕龄。

尽管无硬膜外麻醉的不良时间报道,但腰麻或硬膜外麻醉可能引起外周血管扩张并继发低血压,导致胎儿窘迫和早产的发生[7]。此外,全身麻醉起效快速而且可靠,挥发性麻醉剂还可抑制早产发生。到目前为止,也无证据表明此类麻醉剂对胎儿具有致畸风险。

经皮完全内镜下椎间盘切除术(PELD)也是一个合理的手术选择,可局麻下完成,但受限于操作入路和左侧卧位限制,仅适合处理椎间盘右侧突出患者。

参考文献:

1. Brown MD, Levi AD. Surgery for lumbar disc herniation during pregnancy. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26:440–3.

2. Hayakawa K1, Mizutani J, Suzuki N, et al. Surgical management of the pregnant patient with lumbar disc herniation in the latter stage of the second trimester. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42:E186-9.

3.Han IH, Kuh SU, Kim JH, et al. Clinical approach and surgical strategy for spinal diseases in pregnant women: a report of ten cases. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33:E614–9.

4. Vougioukas VI, Kyroussis G, Glasker S, et al. Neurosurgical interventions during pregnancy and the puerperium: clinical considerations and management. Acta Neurochirurgica 2004;146:1287–91.

5. Ogawa M, Matsuda Y, Kanda E, et al. Survival rate of extremely low birth weight infants and its risk factors: case-control study in Japan. ISRN Obstet Gynecol 2013;2013:873-563.

6. Su BH, Hsieh WS, Hsu CH, et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from Taiwan: comparison with Canada, Japan, and the USA. Pediatr Neonatol 2015;56:46–52.

7. Douglas J, Choi D. Spinal anesthesia for obstetrics: discovery, rediscovery. Can J Anaesth 2000;47:833–6.

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