微创脊柱外科技术控——经皮腰椎内镜椎间孔和椎板间成形技术:获益与风险

2017-05-08   文章来源:中南大学湘雅二医院脊柱外科 王 冰(骨科在线脊柱编委会副主编)    点击量:150 我要说

腰椎间孔成形术(Framinoplasty)

目 的:

- 避免出口神经损伤(主要目的)

- 扩大镜下操作空间

- 充分的显露走形根

- 有效而彻底的减压

获 益:

- 2002年,美国Anthony Tung Yeung较早开始应用

- 随着理念进步、技术革新和经验积累,腰椎孔镜技术应用范围日趋广泛(图1-5)


图1. 镜下成形工具


- 韩国Lee CW,J Korean Neurosurg Soc,2016

• 2012-2014,64 例

• LDH:游离,巨大,伴狭窄

• 成形靶点:椎体后上结节

• 平均随访12.2月

• VAS,ODI明显改善

• MacNab: 95.3%

• 无严重神经损伤,硬膜撕裂和马尾综合症


- 中国Li ZZ,Pain Physician,2017

• 2007-2009年,134 例

• LDH:游离,巨大28例

• 改进的椎间孔成形工具

• 平均随访5年

• VAS,ODI明显改善

• MacNab优良率: 92.5%

• 5 例复发

• 5例L5/S1下肢感觉异常,无感染


- 典型病例(湘雅二医院)

• 男,75岁,腰背痛5年,左下肢外侧明显放射痛2月,保守治疗无效,合并高血压,冠心病,肾功能不全(定期透析)。

手术:局麻侧卧位下L4/5经皮孔镜成形减压术,术后下肢痛缓解,3d出院。

腰椎板间成形术(Laminoplasty)

目 的:

- 扩大镜下操作空间(首要目的,主要在L4/5节段)

- 充分的显露走形根

- 有效而彻底的减压

- 减少骨与关节损害

传统方法:

- Laminoplasty 理念未明确

- 非个性化设计,椎板窗扩大范围不精准

- 缺乏对走行神经根预判

- 存在减压不足、医源不稳和神经损伤风险

精准靶向成型技术:

- 椎板窗分区(①黄韧带区;②下关节突区;③椎弓根区)

⁕ L4/5以上节段:下关节突区面积>黄韧带区,靶点定于②区

⁕ L5/S1节段:黄韧带区>下关节突区面积, 靶点定于①区


- 椎板窗分型

• I型:椎板窗平间隙水平;II型:椎板窗低于间隙水平

- 技术关键点

I型

• 沿椎板窗由内向外操作

• 切除浅层而保留深层黄韧带(A)

• 直视下用环锯行下关节突截除(B)

• 使用动力二次成形扩大椎板窗,完成上关节突内侧显露(C)

• 横行切开黄韧带显露侧隐窝和神经根(D,E,F)

II型

• 沿椎板窗由下向上操作

• 鉴别下椎板下缘和上关节突内侧缘交界区(L点,见后)

• 其它操作同I型

- 疗效评价

椎板间隙成形技术在经椎板间入路完全内窥镜下手术治疗L4/5椎间盘突出症中的应用

李亚伟,王冰,吕国华 中国脊柱脊髓杂志 2017,3:193-199

• 2013年2月-2013年8月,平均年龄41岁

• LDH:L4/5 38例;L5/S1 52例

• 手术时间:L4/5 73分钟;L5/S1 55分钟

• VAS,ODI均明显改善

• MacNab优良率:

  - L4/5 84.2%;L5/S1 86.5%

• 平均随访2年

  -复发:L4/5 1例; L5/S1 2例


经皮椎板间入路内窥镜下减压治疗退变性腰椎管狭窄症的疗效分析

王 亮,曾建成,宋跃明. 中国脊柱脊髓杂志 2017,3:200-206

• 2014年1-12月,126例,平均年龄65.8岁

• L4/5 73例,L5/S1 53例

• 平均手术时间61.4分钟

• 平均随访24.5月

• MacNab 优良率:90.5%


风 险

- 腰椎间孔成形技术

• 关节磨除过多造成医源性不稳(A)

( 早期应用阶段,非可视化下操作,L5/S1高髂嵴)

• 成形过程神经损伤风险(B)

① 碎骨块移位与挤压(C)

② 操作时挤压出口根

③ 局部血肿积聚压迫

• 长期随访(Knight MT, Int J of Spine Surgery, 2014)

⁕ 114例,10年随访

⁕ FBSS: 26间盘复发,13例融合失败

⁕ MacNab: 85%

⁕ 6例邻近节段退变,3例对侧症状

⁕ 2例转为融合,1例硬膜疤痕粘连

- 腰椎板间成形技术

• 成形偏大影响节段稳定

• 成形偏小显露则不充分:

⁕ 马尾、神经根损伤

⁕ 硬膜损伤

⁕ 手术失败


- 解决方案

• 术前评估不同病理类型(A,B)

• 根据类型确定穿刺靶点(C,D)

• 成形技术均直视下完成(E)

• 鉴别镜下成形关键骨性标志L点(F)

⁕ 椎间孔入路:下椎体后缘-椎弓根上缘-上关节突腹侧

⁕ 椎板间入路:下椎板上缘-上关节突内侧缘

• 采取分次层进成形方式(G,H)

总 结:

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