腰椎间孔成形术(Framinoplasty)

目 的：

- 避免出口神经损伤(主要目的)

- 扩大镜下操作空间

- 充分的显露走形根

- 有效而彻底的减压

获 益：

- 2002年，美国Anthony Tung Yeung较早开始应用

- 随着理念进步、技术革新和经验积累，腰椎孔镜技术应用范围日趋广泛(图1-5)

图1. 镜下成形工具

- 韩国Lee CW,J Korean Neurosurg Soc,2016

• 2012-2014，64 例

• LDH：游离，巨大，伴狭窄

• 成形靶点：椎体后上结节

• 平均随访12.2月

• VAS,ODI明显改善

• MacNab: 95.3%

• 无严重神经损伤，硬膜撕裂和马尾综合症

- 中国Li ZZ,Pain Physician,2017

• 2007-2009年，134 例

• LDH：游离，巨大28例

• 改进的椎间孔成形工具

• 平均随访5年

• VAS,ODI明显改善

• MacNab优良率: 92.5%

• 5 例复发

• 5例L5/S1下肢感觉异常，无感染

- 典型病例(湘雅二医院)

• 男，75岁，腰背痛5年，左下肢外侧明显放射痛2月，保守治疗无效，合并高血压，冠心病，肾功能不全(定期透析)。

手术：局麻侧卧位下L4/5经皮孔镜成形减压术，术后下肢痛缓解，3d出院。

腰椎板间成形术(Laminoplasty)

目 的：

- 扩大镜下操作空间(首要目的，主要在L4/5节段)

- 充分的显露走形根

- 有效而彻底的减压

- 减少骨与关节损害

传统方法：

- Laminoplasty 理念未明确

- 非个性化设计，椎板窗扩大范围不精准

- 缺乏对走行神经根预判

- 存在减压不足、医源不稳和神经损伤风险

精准靶向成型技术：

- 椎板窗分区(①黄韧带区;②下关节突区;③椎弓根区)

⁕ L4/5以上节段：下关节突区面积>黄韧带区,靶点定于②区

⁕ L5/S1节段：黄韧带区>下关节突区面积, 靶点定于①区

- 椎板窗分型

• I型：椎板窗平间隙水平;II型：椎板窗低于间隙水平

- 技术关键点

I型

• 沿椎板窗由内向外操作

• 切除浅层而保留深层黄韧带(A)

• 直视下用环锯行下关节突截除(B)

• 使用动力二次成形扩大椎板窗，完成上关节突内侧显露(C)

• 横行切开黄韧带显露侧隐窝和神经根(D,E,F)

II型

• 沿椎板窗由下向上操作

• 鉴别下椎板下缘和上关节突内侧缘交界区(L点,见后)

• 其它操作同I型

- 疗效评价

椎板间隙成形技术在经椎板间入路完全内窥镜下手术治疗L4/5椎间盘突出症中的应用

李亚伟，王冰，吕国华 中国脊柱脊髓杂志 2017，3：193-199

• 2013年2月-2013年8月，平均年龄41岁

• LDH：L4/5 38例;L5/S1 52例

• 手术时间：L4/5 73分钟;L5/S1 55分钟

• VAS,ODI均明显改善

• MacNab优良率:

　　- L4/5 84.2%;L5/S1 86.5%

• 平均随访2年

　　-复发：L4/5 1例; L5/S1 2例

经皮椎板间入路内窥镜下减压治疗退变性腰椎管狭窄症的疗效分析

王 亮,曾建成,宋跃明. 中国脊柱脊髓杂志 2017，3：200-206

• 2014年1-12月，126例，平均年龄65.8岁

• L4/5 73例，L5/S1 53例

• 平均手术时间61.4分钟

• 平均随访24.5月

• MacNab 优良率：90.5%

风 险

- 腰椎间孔成形技术

• 关节磨除过多造成医源性不稳(A)

( 早期应用阶段，非可视化下操作，L5/S1高髂嵴)

• 成形过程神经损伤风险(B)

① 碎骨块移位与挤压(C)

② 操作时挤压出口根

③ 局部血肿积聚压迫

• 长期随访(Knight MT, Int J of Spine Surgery, 2014)

⁕ 114例，10年随访

⁕ FBSS: 26间盘复发，13例融合失败

⁕ MacNab: 85%

⁕ 6例邻近节段退变，3例对侧症状

⁕ 2例转为融合，1例硬膜疤痕粘连

- 腰椎板间成形技术

• 成形偏大影响节段稳定

• 成形偏小显露则不充分：

⁕ 马尾、神经根损伤

⁕ 硬膜损伤

⁕ 手术失败

- 解决方案

• 术前评估不同病理类型(A,B)

• 根据类型确定穿刺靶点(C,D)

• 成形技术均直视下完成(E)

• 鉴别镜下成形关键骨性标志L点(F)

⁕ 椎间孔入路：下椎体后缘-椎弓根上缘-上关节突腹侧

⁕ 椎板间入路：下椎板上缘-上关节突内侧缘

• 采取分次层进成形方式(G,H)

总 结：