一条搜索结果，耗费了一位年轻大学生20余万的治疗费，而年轻的生命却仍然没能被挽救!2016年曾一度传得沸沸扬扬的“魏则西事件”背后牵扯出了一系列更深层次的问题，引起了广大人民的反思，甚至有人认为，魏则西的不幸，不完全是一个医疗集团、一家医院和一个网站造成的，还有人性中的“恶”，令人深思。而作为当代的医务工作者，我们更关注的是这件事情本身的“元凶”——滑膜肉瘤，为了让大家对这一“罪魁祸首”有一个科学的清晰的认识，尤其是让缺乏专业知识及辨识能力的那部分公众get到真正有用的知识，避免悲剧的再次上演，笔者总结了滑膜肉瘤的相关专业知识，供大家学习和参考。

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　　肿瘤免疫治疗

　　一 、什么是滑膜肉瘤?

　　(一) 疾病概述

　　滑膜肉瘤是一种病因不明确的、较为罕见的软组织恶性肿瘤，约占软组织肿瘤的6%，占所有恶性肿瘤不到1%。理论上，滑膜肉瘤可发生在身体的任何部位，但约85%的滑膜肉瘤位于四肢大关节深部软组织中，尤其是膝关节，只有不到5%的肿瘤位于身体中轴线，包括脊柱、纵膈腔、腹膜后、头颈部等。

　　虽然滑膜肉瘤好发于关节周围，但滑膜肉瘤并非起源于滑膜组织，也不出现在关节内，超微结构和免疫组化表明其起源于上皮细胞，但由于其镜下特征与发展中的滑膜相似且好发于关节周围而得名。

　　(二) 流行病学特点

　　滑膜肉瘤好发于年轻人，30-39岁为其发病的高峰，发病高峰年龄明显早于其他类型的软组织肿瘤(大多约50岁)，且30%患者发病年龄小于20岁，90%患者发病年龄小于50岁。而在男女之间发病率无明显差异。Iyad Sultan等统计了美国多中心20年间1268例滑膜肉瘤的病例，其中0-9岁32例，10-18岁181例，19-29岁292例，30-39岁269例，40-49岁208例，50岁及以上286例;女性593例，男性675例;位于四肢883例。当前文献对脊柱滑膜肉瘤报道较少，Ross C. Puffer等报道了3例脊柱滑膜肉瘤。上海长征医院骨肿瘤外科2002年至2015年收治脊柱滑膜肉瘤共11例。

　　二、滑膜肉瘤有哪些症状?

　　滑膜肉瘤临床表现无特异性。疼痛是最常见的主诉，活动时加剧。一般无损伤、剧烈运动、重体力劳动史。疼痛往往进行性加重并出现夜间痛，常影响睡眠。神经受累时出现神经根性疼痛，根据部位不同出现不同的定位体征。肿瘤压迫脊髓或神经时，常出现麻木、瘫痪和大小便失禁等，其功能障碍程度与脊髓和神经根受压的程度有关。肿瘤位置比较表浅或肿瘤较大时，可出触及肿块。滑膜肉瘤一旦引起椎体压缩骨折，则会导致脊髓损伤和截瘫。

　　三、如何诊断为滑膜肉瘤?

　　滑膜肉瘤的临床误诊率极高, 需与纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、恶性黑色素瘤等相鉴别。滑膜肉瘤主要通过病理组织学检查确诊, 依靠电镜、免疫组织化学等辅助技术。近年来, 通过荧光原位杂交或反转录-聚合酶链扩增技术检测SYT-SSX融合基因来诊断滑膜肉瘤已逐步应用于临床, 这无疑是目前最可靠的手段。

　　(一)组织学检查

　　镜下特点：梭形细胞区域由小儿均一的梭形细胞组成，细胞质少，细胞核染成黑色，细胞边界不清;上皮细胞大而淡染，有明确的边界及囊状的细胞核;含大量黏蛋白的腺结构也较常见，常分布为囊状或束状;肿瘤细胞间也可见厚的粘性的胶原束。约1/3患者肿瘤组织中可见钙化。其他常见的表现还包括骨化、软骨形成、囊性改变、肿瘤坏死等。

　　滑膜肉瘤病理学表现

　　分级：不同于大多数软组织肉瘤可划分为高度恶性、低度恶性两个等级。由于其高于一般软组织肿瘤的局部侵袭与远处转移的特点，而通常一旦诊断为滑膜肉瘤即被划分为高等级肉瘤。

　　免疫组化：由于滑膜肉瘤病理表现的多样性，H&E染色不易于其他软组织肿瘤区分，免疫组化染色显得尤为重要。上皮细胞标志物cytokeratin AE1/AE3、CAM 5.2、EMA等对诊断滑膜肉瘤最为重要，几乎所有滑膜肉瘤均至少有一项上皮细胞标志物为阳性。Bcl-2曾被认为是滑膜肉瘤的特异性标志物，但随后的研究表明了孤立性纤维瘤、恶性神经鞘瘤、间皮瘤等其他肿瘤也可见bcl-2阳性表达。尤文肉瘤/PNET标志物CD99可见于60%的滑膜肉瘤中，故易导致误诊。S100在40%的滑膜肉瘤中表达，易于恶性神经鞘瘤混淆。

　　(二)染色体检查

　　尽管组织学类型各异，但超过95%的滑膜肉瘤均存在着独特的18号染色体与X染色体易位，即t(X;18)(p11.2:q11.2)，导致18号染色体的SYT基因与X染色体SSX基因融合，产生SYT-SSX融合基因。该基因融合早期出现且在原发肿瘤和转移病灶中均持续存在。因此可以作为一个可靠的诊断标准。虽然没有足够的证据表明基因融合类型与临床特点及预后等因素相关，但有报道称SYT-SSX2融合基因与单相型滑膜肉瘤相关，而SYT-SSX1融合基因大多为预后更差的双相型滑膜肉瘤。

　　(三)影像学表现

　　X线是诊断滑膜肉瘤的第一步检查，虽有多样性表现，但大多表现为软组织肿块。滑膜肉瘤CT常表现为界限清楚的低密度肿块，伴均匀或不均匀强化。CT可以发现细微的骨性改变和钙化灶，明确软组织肿块与相邻骨结构及正常软组织间的关系。判断肿瘤是否侵袭椎体、附件、脊髓、神经根等重要结构。MRI检查的准确性和敏感性均高于CT。其T1加权相表现为非均匀的等信号。肿瘤体积小时，可表现为均匀的信号，信号强度与周围肌肉类似，因此给早期发现早期诊断带来了困难。在T2加权相上，滑膜肉瘤常表现为与脂肪信号强度类似的高信号。由于囊性改变、出血、坏死等改变，约2/3的病例在T2加权相上仍表现为不均匀的信号。10-25%的囊性改变中可出现液—液平面。抑脂相上，病灶仍表现为高信号。

　　总之，由于脊柱滑膜肉瘤影像学表现缺乏特异性，因此难以与其他良恶性软组织肿瘤明确区分。

　　四、应该怎样科学地治疗滑膜肉瘤?

　　目前为止，滑膜肉瘤的治疗应采用以手术为主的综合治疗方案，以解决其高复发的问题，降低转移率， 延长生存期。而对于新兴的肿瘤免疫疗法，范围较为宽泛，凡是利用自身免疫系统抑制或杀伤肿瘤细胞的疗法都能被称为“肿瘤免疫疗法”，目前仍处于未成熟阶段，魏则西事件中DC-CIK免疫疗法治疗滑膜肉瘤的失败就是一个活生生的例子，滑膜肉瘤的免疫疗法相关临床实验正在开展，但尚不能确定该疗法的效果，其疗效的最终确定尚需要更大量的病例数以及更加细致深入的分析研究。需要强调的是， DC-CIK免疫疗法并不能代表所有免疫技术，免疫治疗依旧是癌症研究的重要领域，其治疗地位不容忽视。

　　(一)手术治疗

　　手术治疗是滑膜肉瘤治疗的基石，最理想的手术方案是阴性切缘的完整手术切除。通常认为切除范围应在肿瘤外5cm以上。有报道指出，局部切除后肿瘤复发率高达83%;局部切除加术后放疗，肿瘤复发率仍高达70%;若患者经历了阴性边缘的完整切除，肿瘤局部复发率低至小于40%。由此可见完整切除肿瘤的重要性。梅奥诊所Ross C. Puffer报道了3例脊柱滑膜肉瘤中2例，均因将滑膜肉瘤误诊为其他的良性肿瘤而做部分切除，术后病理结果确诊为滑膜肉瘤后再次手术大范围切除，其中1例术后6月出现肺转移。因此强调了术前穿刺活检明确诊断及第一次手术的重要性。

　　(二)放疗

　　由于滑膜肉瘤易复发，因此术后辅以放疗得到了广泛的认可。对于3期滑膜肉瘤及切缘阳性的滑膜肉瘤，术后应常规予以放疗。对于脊柱滑膜肉瘤，放疗时应当注意保护脊髓，以免发生放射性脊髓病。

　　(三) 化疗

　　滑膜肉瘤被认为是化疗敏感性软组织肉瘤，最初报道异环磷酰胺在儿童滑膜肉瘤及转移性滑膜肉瘤的治疗中起作用。随后以异环磷酰胺和阿霉素为基础的化疗方案成为转移性滑膜肉瘤的一线用药。但对于成人原发滑膜肉瘤，是否应用化疗还存在争议。

　　(四) 新疗法

　　近年来，西地尼布、贝伐单抗、索拉菲尼、吉非替尼、伊马替尼、舒尼替尼等靶向药物也正进行临床实验。一些酪氨酸激酶作为滑膜肉瘤的治疗靶点引起了关注。针对WNT、AKT-mTOR信号通路的药物目前正在前期临床实验中。免疫疗法在治疗软组织肉瘤中已经有很长历史，有报道称干扰素结合SYT-SSX肽疫苗在治疗滑膜肉瘤中也起到一定作用。

　　五、滑膜肉瘤的预后及相关因素

　　滑膜肉瘤5年生存率为36-76%。10年生存率为20-63%。40-50%的滑膜肉瘤发生转移，转移最常见的部位是肺、淋巴结及骨髓。由于脊柱滑膜肉瘤报道例数有限，故脊柱滑膜肉瘤的长期生存率并未有文章报道。但就当前报道而言，脊柱滑膜肉瘤预后差，患者常在确诊3年内死亡。可能与肿瘤本身的性质及脊柱解剖结构的复杂性，手术往往无法达到阴性边缘的完全切除有关。

　　滑膜肉瘤预后相关因素一直存在争议。其中肿瘤确诊时的分期及肿瘤切除边缘情况是两项明确的预后相关因素。肿瘤确诊时如果是局限的，10年生存率可达60%以上;但如果确诊时已有转移灶，10年生存率则不到10%。阴性切缘的患者10年肿瘤复发率约12%，若切缘为阳性或不能确定，10年复发率则为32%。Iyad Sultan报道了1268例滑膜肉瘤患者，发现年轻患者有较好的预后。儿童(<18岁)滑膜肉瘤5年生存率约80%，而成人滑膜肉瘤5年生存率则仅有50-60%。其他的预后相关因素包括肿瘤大小(是否大于5cm)、性别、肿瘤的位置、染色体易位亚型、免疫组化标记物等。但这些预后相关因素均存在争议，需要更加深入的研究。

　　参考文献(略)