射频消融技术在脊柱肿瘤治疗中的应用

2017-04-13   文章来源:骨科在线编委 第二军医大学附属长征医院 刘铁龙    点击量:65 我要说

  近年来,射频消融术凭借着其微创、操作安全、并发症少等特点开始广泛用于治疗各种实质性的肿瘤,并且不断获得新的进展,并已成熟运用于良性骨肿瘤,如骨样骨瘤的治疗,在四肢和骨盆的局限性转移瘤也取得较好疗效。随着科技的发展和医疗技术的提高,微创治疗越来越成为外科疾病治疗的趋势,射频消融术治疗肿瘤也趋于进一步发展和完善。目前为止,射频消融术在治疗脊柱肿瘤方面还缺乏足够的报道和成熟的治疗方案,治疗效果仍有待进一步评估。笔者结合前人运用射频消融术治疗脊柱肿瘤的经验和第二军医大学附属长征医院近年来开展手术结合射频消融术治疗脊柱肿瘤的效果,现将该技术在脊柱肿瘤治疗方面的应用总结如下。

  一、 概述及工作原理

  射频消融术(radiofrequency ablation,RFA)是近年来发展迅速的一种非血管介入技术,尤其在肿瘤的微创治疗方面应用广泛。它通过各种实时影像技术的引导将射频电极定位于肿瘤组织,射频电极可产生一个椭圆形高温区(图1示),使电极周围的肿瘤组织脱水、干燥,继而产生凝固性坏死,最终形成液化灶或纤维组织,起到灭活肿瘤组织的作用。同时,肿瘤周围组织凝固坏死形成一个反应带,切断肿瘤血供并防止肿瘤增大或发生远处转移。肿瘤RFA的疗效主要取决于消融灶的范围、形状及其内在温度分布情况。

图1

  二、发展历史及临床应用简介

  RFA技术在脊柱肿瘤中的应用首先是在骨样骨瘤上,Rosenthal等在1992年率先报道了在CT引导下经皮穿刺治愈骨样骨瘤,国内外报道较多的也是RFA治疗骨样骨瘤。RFA也已应用到转移性骨肿瘤、非骨化性纤维瘤、椎体血管瘤等的治疗中。国内有学者报道,对恶性肿瘤骨转移患者在CT引导下行RFA治疗骨转移,随访6个月全部存活并且疼痛明显缓解。目前,一种名为STAR(Spinal Tumor Ablation with Radiofrequency)肿瘤消融系统在经皮射频消融术的基础上加以改进,已成功应用于临床。其消融探针远端有双极可伸缩的射频消融电极,可弯曲至90度,能够满足多角度的肿瘤消融,并且沿管道走形的两根热电偶可合并(图2)。

  图2:STAR系统。(a)MetaSTAR发生器显示器显示的是射频发生器的电阻抗和温度控数。(b)10G探针末端可实时监控消融中心至周围10到15mm区域的温度。

  三、射频消融在原发性脊柱肿瘤中的运用

  (一)骨样骨瘤:近年来有学者将射频消融术用于脊柱骨样骨瘤的治疗,创伤小、疼痛缓解迅速以及与开放手术治疗类似的复发率等特点使其得到广泛应用。Osti等于1998年第一次应用RFA治疗1例脊柱骨样骨瘤患者,术后24h疼痛完全缓解,临床随访16个月疼痛无复现。作者认为肿瘤瘤核周围的反应骨及完整的皮质骨可以有效阻挡热量向椎管内传递.同时椎管内静脉丛和脑脊液循环可带走部分热量,防止脊髓热损伤。Vanderschueren等报道24例累及脊柱骨样骨瘤患者累计接受28次射频治疗,研究表明对于脊柱骨样骨瘤,RFA治疗是安全可靠的,且对于复发病例再次消融仍可取得满意效果,但对于出现神经脊髓受压表现或肿瘤边缘距离脊髓神经根2mm以内者仍建议采用开放手术治疗。与传统开放手术切除相比,射频消融治疗骨样骨瘤有安全、高效及并发症少等优势,但尚需大宗病例验证其安全性,长期疗效有待于进一步验证。

  (二)非骨化性纤维瘤:魏星等报道对1例非骨化性纤维瘤患者行RFA联合骨水泥注射治疗,术后患者疼痛消失,无不良反应发生。

  (三)椎体血管瘤:隰建成等对19例椎体血管瘤患者应用经皮RFA加椎体成形术治疗,术后患者的胸、腰背疼痛症状明显缓解或消失,无复发,故认为RFA治疗椎体血管瘤是一种有效的方法。有学者对经皮RFA加椎体成形术治疗椎体血管瘤进行研究,认为其明显减轻患者的疼痛、提高生活质量。

  四、射频消融在继发性脊柱肿瘤中的运用

  恶性肿瘤患者晚期常常发生脊柱转移,其引发的疼痛往往剧烈且难以忍受,严重影响患者的日常生活质量。因此,缓解疼痛与提高生存期是同等重要的目标。部分患者对传统的放疗止痛不敏感,而此类患者往往不能再加大放疗剂量。自20世纪90年代以来,国内外不断有学者将RFA技术应用于骨转移性肿瘤的治疗以减轻患者的疼痛,并不断取得新进展。

  (一)恶性血管外皮瘤 2000年Dupuy等首次报道应用射频消融术治疗例恶性血管外皮瘤L2椎体转移患者,其椎体后缘骨皮质完整,无操作相关并发症,随访13个月无症状复发,但出现新的骶骨转移灶。他指出肿瘤与脊髓间完整的骨皮质及松质骨可有效防止射频过程中热能的传递,对于椎体后缘骨皮质完整者射频治疗是相对安全的。

  (二)肾癌脊柱转移 2003年Schaefer等首次报道l例一期射频消融联合PVP治疗肾细胞癌L3椎体转移病例,无明显并发症。患者疼痛完全缓解,日常活动无任何受限,无神经受损体征,并提出射频消融损毁了肿瘤的血管并使射频区域组织均一性提高,有利于骨水泥的分布并防止骨水泥渗漏或进入引流静脉。

  (三)多发性骨髓瘤及浆细胞瘤 Nakatsuka等报道17例患者23处恶性骨肿瘤(14例脊柱转移瘤、2例多发性骨髓瘤及1例浆细胞瘤)病灶采用射频消融联合骨水泥注入治疗,认为骨水泥硬化过程中释放热量对射频热消融有协同作用。但提示对于直径大于5cm的肿瘤射频治疗有不足,而且射频消融术不适合成骨性骨肿瘤的治疗。对于椎体骨皮质破损病例或肿瘤邻近脊髓神经根结构者射频消融造成神经热损伤的危险极大。

  此外,Gronemeyer等报道应用CT引导下射频消融治疗10例脊柱转移瘤,单纯局麻下操作,应用RITA多极射频电极的温控模式,平均随访5.8个月(2~11个月), 9例患者疼痛较术前明显缓解,其中3例患者术后疼痛完全缓解,无操作相关并发症发生,末次随访MRI均未见消融区域肿瘤再生长。该研究提出对于无法切除且对放化疗不敏感的脊柱肿瘤,射频消融是一种安全有效的微创治疗方法,首次提出射频消融联用PVP可对于疼痛缓解有协同作用。

  上海长征医院骨肿瘤外科近几年对肺癌、肾癌等脊柱转移灶开展手术结合射频消融技术,术中可发现肿瘤切除过程中出血量明显减少,手术时间相对于无射频消融技术的同类型手术,时间并未明显延长,患者术后恢复良好。当然,对于脊柱转移癌的患者,因重要神经结构的存在及正常解剖被破坏,施行射频消融技术示应在确保主要神经功能安全保留的前提下进行。

  五、注意事项:

  脊柱肿瘤RFA治疗可引起神经、血管损伤、脂肪液化、皮肤肌肉坏死,及周围邻近关节、关节软骨、脏器如肺脏、膀胱等损伤。这些必须在治疗计划中考虑到,尽量避免这些组织的损伤。对于RFA治疗过程中应该做好BPI评分、KPS评分、病灶穿刺、术后并发症的处理、术后CT值的对照等。脊柱转移瘤特别是伴有椎体后壁破损及椎弓根侵及的肿瘤射频治疗有损伤脊髓及神经根的危险。椎板破坏的患者,由于骨肿瘤直接侵犯临近椎管,RFA术中的热效应及术后肿瘤周围组织凝固坏死形成一个反应带可能引起部分水肿,椎管相对于其他脏器空间位置较小,所以此类患者的骨肿瘤行RFA应该慎重。

  总之,射频消融技术对脊柱转移癌病灶行姑息治疗,可有效止痛;同时结合肿瘤刮除,重建骨连续性,在去除肿瘤的基础上最大限度地保留了脊柱功能。该技术并未增加肿瘤局部复发、术后感染等并发症的发生率,不失为一种安全有效的方法。但RFA的长期疗效还有待于进一步验证。

  参考文献(略)


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