膝关节骨关节炎手术保膝的取舍

2017-04-04   文章来源:中华关节外科杂志(电子版)   作者:广州医科大学附属第一医院,广州骨科研究所 白波 陈玉书 点击量:40 我要说

膝关节骨关节炎(osteoarthritis, KOA)是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患,导致关节疼痛,肿胀,活动受限等不适,而且致残率高达53%,严重影响患者的生活质量。据文献报道,膝关节OA的发病率逐年增高,已成为中老年人的常见病、多发病。由于人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)在我国发展已超过50余年,是一种成熟、标准的骨科治疗技术,可有效地恢复膝关节的功能。而且其适应证较广泛、疗效满意、长期随访效果良好,所以TKA热受追捧。然而,随着医学的发展,提倡顺应自然、遵循人体生物学与生物力学特性,术后快速康复,TKA与“保膝”理念不相符。据文献报道,相对较年轻患者,行TKA后极有可能面临二次翻修术,这对患者既带来巨大的经济负担,又增加翻修手术的难度与风险4。总的来说,TKA手术创伤较大、耗时较长、失血多,术后恢复慢,术后感染率高、术后假体周围易骨折等缺点,在严重的心肺功能不全的年老患者中,行TKA极易导致患者发生心脑血管疾病意外,危及患者生命。

当膝关节负重时,约75%的载荷通过内侧间室,外侧间室仅有约25%的载荷。长期处于高负荷状态下的内侧间室软骨面逐渐退变、磨损,导致下肢力线向内侧偏移,加重软骨磨损,形成恶性循环,发展为膝OA。单髁膝关节置换术(unicompartmental knee arthroplasty, UKA)是指对膝关节病变间室进行置换,起到替代膝关节胫股骨受破坏的软骨表面的目的,将病变软骨截除,增生骨赘予以清理,从而缓解患者疼痛、改善膝关节的功能。具有手术时间短,手术损伤小,失血少,保留正常膝关节功能,恢复快等优点,其与“保膝”的理念一致。虽然在UKA早期阶段,手术失败率偏高,疗效欠佳等不足,这主要是病例入选不严谨,假体设计缺陷,器械不够准确;而且在学习曲线早期,缺乏相关的手术技巧,对新技术掌握不熟练所导致。然而,随着医学的发展,手术技巧的提高,配套器械的改进,UKA给患者带来的优势越来越明显,甚至超越TKA,使得UKA重新受到学者的青睐并迅速推广。在本期组稿的论文中,张启栋等对75岁以上膝骨关节炎患者(67膝)应用单髁置换和全膝置换治疗的配对研究结果表明,术后出现心血管并发症,UKA组有3例,TKA组有10例;急性精神障碍,UKA组有2例,TKA组有11例;脑血管并发症,TKA组有3例。因此,对于75岁以上高龄膝骨关节炎患者,选择UKA治疗,相比TKA,不仅有效,且具有并发症少、输血率低、住院时间短、恢复快等特点。翟永喜等进行UKA与TKA术后患者及正常膝关节在斜坡行走时的三维步态运动学差异研究结果证实:在三维步态中UKA术后比TKA术后在胫骨相对于股骨的运动学角度和骨位移活动范围上更接近正常膝关节步态。对于UKA的成功,必须明确以下几点:(1)严格把握手术适应证,选择合适的患者比手术本身更重要;(2)要做好术前评估与计划;(3)要具备准确的外科技术。

胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy, HTO)是通过胫骨近端截骨,改变下肢力线的异常分布,降低内侧间室的压强,将其恢复4到软骨能够承受的正常范围,改善膝关节生物力学环境和有效血液循环,促进内侧间室关节软骨修复,减轻膝关节疼痛,恢复膝关节正常活动。临床实践证明,HT0可以有效地缓解疼痛,维持膝关节功能,甚至恢复某些患者重体力劳动的能力,延长患者膝关节的自然寿命,HT0和UKA可以取得相似的临床结果,两者在术后功能评分、术后翻修率、并发症率等没有显著差异。此外,HTO还具有术中出血少、手术时间短,风险小,术后并发症少,疗效好,膝关节功能明显改善等优点。虽然对于HTO矫形术后最佳的机械轴力线尚存在争议,但是目前普遍认同,在HTO术中进行足够的外翻矫形,外翻角度5°~15°,可获得满意的术后疗效。据文献报道:HTO可纠正下肢异常力线的分布,消除或缓解膝关节疼痛,延缓膝关节退行性病变的进展,截骨处均获得骨性愈合,没有矫正丢失的发生。HTO充分体现了“保膝”理念,保留了关节的自然运动功能与舒适性,这是TKA无法比拟的优点。

在膝OA致病的原因中,应力的不均匀得到广泛的认同。2014年,张英泽等首次提出了膝关节OA的“不均匀沉降理论”。该理论认为膝关节外侧有腓骨支撑,导致在老年骨质疏松情况下,胫骨平台出现内外侧不均匀压縮,最终导致膝内翻畸形。因此,胫骨平台不均匀沉降是内侧间室性膝关节OA发生发展的关键因素。在此理论指导下,进行腓骨近端截骨术(proximal fibular osteotomy, PFO)成为治疗膝OA的一种新的方法。大量的文献表明:PFO治疗膝关节OA,与HTO、UKA相比,三者疗效相当;与TKA比较,同样能够有效缓解膝关节OA患者的临床症状,术后X线片显示膝关节力线发生改变,内翻得到一定程度纠正,美国特种外科医院(hospitalfor special surgery, HSS)评分在术后得到明显改善,而且具有花费低、操作简便的优势。PFO是近年新兴起的手术方式,虽然取得了令人满意的近期效果,但普遍的样本量偏少,多为回顾性研究,并不是随机对照研究,更缺乏了长期随访观察结果,这就降低了其结果的可靠性。因此,PFO仍需进行大样本多中心的随机对照研究来论证,才可进一步的推广应用。

随着KOA的发病率逐年升高,每个患者都渴望能恢复膝关节的自然功能,这也是关节外科医生关注的热点,倡导“保膝”理念的应用。现时对于KOA“保膝”的手术方式,主要有人工单髁关节置换术、胫骨高位截骨术、腓骨近端截骨术。 这三种术式均以恢复正常的下肢力线,保护自然的膝关节为目标,所获得的临床效果相似。但是,医生们也要清楚地意识到应用任何一种“保膝”术式都需要扎实的解剖知识,丰富的常规手术操作经验作为基础,需要经过严格的专业培训,严谨地筛选病例,绝不能为了一时之快,将患者视为“试验品”。关节外科医生需要根据患者的具体情况,具体分析,选择手术方式,实现“保膝!换膝”并举的阶梯治疗,真正做到“精准医疗”,造福患者。


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