摘要：副舟骨是足部最常见的副骨，最终发展为症状性副舟骨的患者小于1%，最常见的症状性副舟骨为II型副舟骨。软骨联合的分离被认为是产生疼痛最主要的原因。软骨联合扭伤可导致软骨骨质破裂，同时来源于胫后肌腱与足的牵拉力及剪切力可加重损伤，进而阻止软骨联合损伤处愈合。如果疼痛经保守治疗无效，融合软骨联合是一种合理的手术方式。本文旨在报道一种关节镜下融合手术的方式。关节镜下融合有更小的伤口、更少的伤口疼痛、非融合率低，同时还能检查胫后肌腱及距舟关节。

　　副舟骨是最常见的副骨，发生率约10-14%。副舟骨可分为型：I型，副舟骨小，包埋于胫后肌腱纤维内，不依附于舟骨;II型，副舟骨通过软骨联合与舟骨连接，软骨联合包含透明软骨及纤维软骨;III型，角状副舟骨，可能是终末期II型副舟骨。由于骨性突起的压迫、滑囊炎、副舟骨与舟骨之间持续性的刺激、软骨联合的退变或创伤性的撕裂、胫后肌腱止点的异常导致的平足、胫后肌腱功能紊乱、骨折、变形性骨炎、软骨帽破坏或骨坏死等影响因素，小于1%的患者会出现症状。大部分症状性的病例为II型副舟骨，并且可保守治疗。如果保守治疗失败，需手术治疗。手术方式包括切除副骨有/无胫后肌腱重建，经皮钻孔，以及融合副舟骨至舟骨体。对于疼痛性副舟骨合并严重僵硬性平足症畸形的患者，在重建胫后肌腱同时需做矫正性截骨或关节融合术。本文中报道一种内镜手术方式使副舟骨融合至舟骨。手术适用于因软骨联合破裂导致的成人顽固性痛性II型副舟骨，并经保守治疗无效的患者。副舟骨应足够大，可放置小的螺钉固定，同时不合并僵硬性平足症。对于疼痛不是来源与软骨联合的患者禁忌行该手术，包括骨性突起，异常胫后肌腱止点导致的症状性平足，胫后肌腱炎，骨折，变形性骨炎或骨坏死(表1)。

　　技术

　　术前疾患及患者体位

　　临床检查显示舟骨结节处疼痛及局部压痛。将副舟骨向上推挤时压痛最明显。检查胫后肌腱与距舟关节是否有局限性压痛。检查足底内侧神经是否靠近舟骨。影像学显示副舟骨软骨联合透亮影。MRI有助于发现任何软骨联合周围骨与软组织的水肿或副舟骨坏死的影像学证据。

　　患者取仰卧位，腿伸直。大腿根部上止血带提供无血手术视野。画出胫后肌腱、副舟骨以及舟骨的体表轮廓。通过透视定位副舟骨软骨联合。

　　关节镜入路

　　背侧与跖侧入口分别位于副舟骨软骨联合的背侧末端与跖侧末端。两个入口可以相互交换作为视野入口及工作入口。入口的位置在切开之前需通过透视证实。在每一入口处切开3-4mm。血管钳钝性分离皮下组织。术中采用2.7mm，30°视野的关节镜。

　　清理软骨联合

　　跖侧入口作为视野入口，背侧入口作为工作入口(图1)。如果软骨联合宽度足够，关节镜以及刨刀可直接插入软骨联合。如果不能直接插入，可用止血钳在软骨联合表面创造一个工作面。将关节镜与刨刀插入工作面，由浅入深清除软骨联合。透视引导下将1枚针头插入软骨联合，针头可作为关节镜下的标记(图2)。软骨联合可通过刨刀切除(图3)。手术医生术中应小心注意勿使刨刀穿透软骨联合的跖侧及外侧，避免损伤距骨头，胫后肌腱跖侧止点以及足底内侧神经(表2)。背侧与跖侧入口可互换达到完全清楚软骨联合。

　　图1 左足内镜下副舟骨软骨联合融合。各结构的体表投影：内踝(MM)，胫后肌腱(TPT)，舟骨(N)，副舟骨(AN)，软骨联合(S)。副舟骨软骨联合关节镜通过背侧入口(DP)及跖侧入口(PP)进行操作。

　　图2 左足内镜下副舟骨软骨联合融合。(A)用针头(箭头所示)插入软骨联合，并在透视下确认。(B)针头可作为关节镜下软骨联合的标志。

　　图3 左足内镜下副舟骨软骨联合融合。跖侧入口作为视野入口。通过背侧入口用关节镜刨刀清除软骨联合

　　融合面的准备

　　用刮匙、骨刀及小的骨膜剥离器清理舟骨与副舟骨骨面上所有的软组织(图4)。通过克氏针经皮钻孔(图5)或关节镜下微骨折器(图6)对骨面进行微骨折处理。融合面准备完毕后，止血带放气后应观察到微骨折出有血液流出(图7)。

　图4 左足内镜下副舟骨软骨联合融合。跖侧入口作为视野入口。通过背侧入口痛小的骨膜剥离器清理副舟骨的骨面。

　　图5 左足内镜下副舟骨软骨联合融合。跖侧入口作为视野入口。(A)通过副舟骨近侧末端经皮置入看克氏针。(B)用克氏针在副舟骨骨面钻孔。

　　图6 左足内镜下副舟骨软骨联合融合。跖侧入口作为视野入口。通过背侧入口在关节镜下用微骨折器在副舟骨骨表面做微骨折处理。

　　图7 左足内镜下副舟骨软骨联合融合。跖侧入口作为视野入口。止血带放气后，微骨折处渗血。

　　螺钉经软骨联合固定

　　踝关节跖屈，足内翻。在透视下经软骨联合置入1枚或多枚3.0至4.0mm空心螺钉(图8)。术后短腿石膏固定保持踝跖屈、足内翻。石膏固定4-6周，期间进行免负重的康复训练。

图8 左足内镜下副舟骨软骨联合融合。(A)术前的影像学显示II型副舟骨从舟骨分离(箭头所示)。(B)术中透视显示分离间隙减小，并用螺钉经软骨联合固定(箭头所示)。

　　讨论

　　软骨联合是位于II型副舟骨与舟骨之间的纤维软骨板。软骨联合的分离被认为是副舟骨患者产生症状的主要原因。软骨联合扭伤可导致软骨-骨破裂，同时来源于胫后肌腱与足的牵拉力及剪切力可加重损伤，进而阻止软骨联合损伤处愈合。如果疼痛对保守治疗无效，融合软骨联合是一种合理的手术选择。尽管疼痛性的副舟骨与平足症经常共存，二者未必有因果联系，并且每一种情况应该被单独评估及治疗。与切除副舟骨相比，软骨联合融合能保存胫后肌腱的连续性，特别是当胫后肌腱直接附着于副舟骨时，肌腱来源于副舟骨外侧部分并且向楔骨延伸。经典的切开融合软骨联合需要广泛的软组织剥离;存在术后疤痕疼痛，胫后肌腱激惹记忆足底内侧神经损伤的风险;此外，该术式即使术后应用石膏固定4-6周后非融合率将近20%。本文报道的内镜手术方法有以下优势：小伤口更具美容效果以及更少的伤口疼痛，最小的软组织分离及血运破话可减少不融合的风险;此外，背侧入口可用关节镜评估距舟关节及胫后肌腱，以坚持足内侧疼痛的其他前足来源(图9)。该技术的潜在风险包括损伤足底内侧神经及距骨头，不融合(表3)。

图9 左足内镜下副舟骨软骨联合融合。可通过背侧入口进行胫后肌腱镜检(A)以及距舟关节镜检(B)。

　　参考文献(略)

　　来源：Tun Hing Lui, M.B.B.S.(HK), F.R.C.S.(Edin), F.H.K.A.M., F.H.K.C.O.S.