导语

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见问题，手术治疗的方法也多种多样。显微椎间盘切除术（Microdiscectomy）因其较少的椎旁肌肉损伤和良好的减压效果一直被认为是椎间盘切除手术的金标准。近10余年来，经椎间孔镜椎间盘切除技术（TED）有了长足的发展和进步，越来越多的脊柱外科医生开始开展并推广这一技术。但经皮内镜技术的疗效和并发症等尚缺少高质量的临床评价。

2017年《欧洲脊柱外科杂志》发表了GibsonJN团队的临床研究结果。研究前后历时10年，通过前瞻性的随机对照试验的研究，随机招募患者，分别进行TED和Micro手术治疗，然后通过随访记录术前，术后3个月，12个月，24个月的ODI，VAS，SF-36等评价标准，对患者术后的改善情况进行评估，经过严格的统计学分析计算，分析对比了经椎间孔镜椎间盘切除术和显微椎间盘切除术的临床疗效。该研究的结论是：两种手术方式在术后2年时间里都有良好的功能改善，TED患者在术后2年时坐骨神经症状缓解更好，而且TED患者平均住院时间更短,具有一定优势。但是也应该看到本研究仍然存在一些不足，首先由于本次验样本量小，还有很多地方很可疑。

本次研究显示TED手术后的临床效果不低于Micro手术，这支持了先前来自瑞典Iprenburg M团队的队列研究的结果，但本试验得出在术后2年的时候TED对患侧下肢疼痛的减轻更好，这和2014年Cochrane中Rasouli MR团队评价微创椎间盘切除手术的研究结果相反；其次本次研究的主要缺点在于研究的非盲性质，外科医生和患者都知道手术方式，资深外科医生因为对内镜感兴趣所以可能引入偏倚，从患者角度来说各个结果是独立收集，也会存在偏倚。最后由于不同的麻醉方式也会影响住院时间的长短，因此其中的显著性差异也无法充分评价。关于TED和Micro的临床疗效的的评价有待于进一步的高质量临床研究。

目的

前瞻性的RCT试验。比较经椎间孔镜椎间盘切除术（TED）和显微椎间盘切除术（Micro）两种手术方式的临床疗效。

方法

前瞻性随机对照试验分析143名患者。随机招募(随机化：患者接受哪种术式，由一个不在现场的秘书使用计算机程序生成随机数进行选择，奇数为TED，偶数为Mirco) 年龄在25-70岁之间，体重小于115kg，具有单个节段的腰椎间盘脱垂与神经根病变的患者。70例采用TED（椎间孔镜椎间盘切除术），在清醒镇静的方法下进行手术。70例采用Micro（显微椎间盘切除术），在全身麻醉的方法下进行手术。两组都要分别在术前，3个月，12个月，24个月，4个时间节点上测量ODI（Oswestry功能障碍指数）评价腰痛程度，VAS（视觉模拟评分）评估疼痛程度，SF-36（简明健康调查指数）SF-6D计算QALYs来评价生活质量，并进行比较。

结果

1.患者报告结果测量(PROMS)

两个手术组对于临床疗效均有显著改善（P<0.001）。Micro手术后的1年时间内ODI显著改善（P=0.03），1-2年内坐骨神经发病侧的VAS也有显著改善（P=0.005）。TED手术后1年内ODI显著改善（P=0.04），1-2年内PCS也有显著改善（P=0.037）患者普遍在接受TED手术后更加满意（P=0.03）。相比之下在术后2年的时候，经过TED治疗的患者对于有症状一侧的腿部疼痛VAS评分更低（1.9±2.6对3.5±3.1，P=0.002）。而且TED组的住院时间更短（0.7±0.7 vs 1.4±1.3天，P<0.001）。这也可能与两种手术的麻醉方式不同有关，对住院天数有所影响。

2.辐射剂量

在Micro手术中使用单个放射摄像成像进行脊柱节段的测定，因此辐射时间和计量小于TED。但都在安全辐射剂量范围之内。

3.再次接受MR检查，再次手术等治疗

在手术后两年内接受额外的MR扫描和同一节段再次手术的数量在TED组中较高。TED组中有14名患者需要再次进行MR扫描而Micro组中有6名（P=0.13，卡方检验），相对危险度(RR)为2.67(95％CI 0.96-7.41)。TED组中有5个病例需要再次手术，而Micro组中为2名（P=0.44，Fisher精确检验）RR值为2.62(0.49–14.0)。TED组患者较少使用物理治疗(2.9±4.2 vs 4.2±5.9,p=0.21)和替代治疗(0.3±1.4 vs 0.5±1.8,p=0.193)但这在统计学上并不显著。

4.生活质量

SF-6D生活质量指标在术后至2年时间内在两组中均有明显改善，组间的QALYs没有显著差异，组间手术后患者2月后恢复工作时的状态也无明显差异。

结论

两种手术方式在2年时间里都有良好的功能改善。术后2年TED手术后的患者经受坐骨神经的症状更轻。TED有较高的翻修率，但其术后更快恢复可以抵消这一不足。虽然TED存在学习曲线，平均住院只需1天，使TED成为日间手术的理想手术方式。