跖列切除治疗儿童巨趾畸形

2017-03-03   文章来源:山东大学第二医院手足外科 汪洋    点击量:183 我要说

  引言

  巨趾是一种不常见的先天畸形,其特征是手指或者脚趾的巨大畸形。最初的巨趾定义为非综合征,先天性的一个手指或者多个指头的单独性发生,不伴随上肢的增生或者血管的异常。通常包括软组织和骨的异常。发生率为18000中一个,男性患者稍微多点。最初的发病原因未明,先前的报告没有说有家族性遗传。Barsky报道了64例的先天性巨趾,分析有静止型和生长型。脚部的巨大可能是肿瘤形成的情况,比如多发性神经纤维瘤、淋巴管瘤、纤维异性增生、血管瘤,或者是全省的畸形综合征的四肢表现。在这些病例中只有软组织或者皮肤的增大作为第二畸形。足部的巨趾畸形比手部的少见。一般发生在第二跖列,第三,第一,第四,第五。

  手术的目的是为了减小足部的大小,能够穿上正常的鞋子和提高外观。因为巨趾包括软组织和骨骼,减容手术不能简单的达到满意的减小足部的效果。在进展型的患者或者包括跖骨的患者,跖列截除是一个不错的选择,包括减少大小达到外形和功能的目的。Grogan提供了成功的跖列截除结果和推荐他在这种情况的应用。

  在本研究中,我们回顾评估足部的巨趾患者,足部跖列截除。研究的目的是在跖列截除后量化足部的大小和提供功能和美观。

  患者和方法

  1998年到2012年我们统计了巨趾患者。患者诊断为巨趾且做了跖列切除,后期随访2年以上。患者版所其他综合征的巨趾被剔除,如果不愿意做跖列切除的也不包括在内。

  通过这些标准后,研究内包括16名患者18只足,7名男性,9名女性。平均手术年龄在46个月,6例是右足,8例是左足,2例是双足都有。巨趾影响一个足趾的是3例,2个足趾是10例,3个足趾是五例。

  开始的时候我们让患者拍负重位的正位片其中有两名患者因为年纪太小无法站立拍片,测量跖趾关节的活动度,测量前足的宽度,跖趾关节平面,我们从第一和第五跖骨做垂直线,然后在跖趾关节处测量宽度,我们测量跖跗关节以远的足的面积大小,通过软件。同时我们测量对侧的正常足的宽度和面积,比较比率。用(OxAFQ-C评分表评价术前术后足的功能。因为患者年纪比较小,我们通过调查患儿父母来解决。在累积到相邻两个指头的患者,我们选择截除跖骨受累的,或者二者中间大的那个,尽量避免截除踇趾。然后截短和去脂在其他的跖列。当患者有三个指头受累的时候,我们截除中间的,然后截短和去脂在其他的两个。有一列患者在第二到第四巨趾,轴后型多趾我们截除了第三趾和第四跖列,保留了最外侧的趾体。

  患者术后随访按照2周。6周、三个月和12个月然后每6个月随访一次。术后6个星期开始负重。

  讨论

  巨趾是足部不常见的,先天性的但是不遗传,过度生长的情况。自然发生的足部巨趾很少被充分研究,但是散在的例子被报道。一例35岁女性患者巨趾被报道,年少的时候没有治疗和诊断。前足和踇趾累及,行走困难,穿鞋困难。在另外一个报道中成年女性巨趾,尽管在7岁的时候做过手术,但是跖趾关节的周长有34.5厘米,比健侧的大60%。

  在这些报道中,主要问题是美观和穿鞋困难。年轻的孩子,会造成心理和社会压力。手术治疗的目的和手部的巨指不同。S提出治疗的策略是减少疼痛,重建有功能的足。C申明要减少脚的体积,能够穿正常的鞋子。当计划治疗的时候,首先要考虑畸形的严重性。软组织去脂是可以轻微减少脚的体积,但是很少在严重的病变上成功。指骨切除、骨骺阻滞、或者缩短指骨干被用来缩短巨趾,然而他们在减少巨趾畸形足部的体积上有限。

  很多的作者报道放射状切除就可以减小前足的宽度而不需要额外的手术干预。尽管骨骼发育成熟后跖列切除的效果没有被报道,但是有报道了2例患者7年的随访后有正常的步态和穿鞋子。

  在我们的研究中,手术的指正是跖骨有累及、关节僵硬或者累及多个指体,和以前B描述的那样。B和H报道了3例足部巨趾累及了多个指体,他使用了截除最大的跖列,缩短相邻的跖列,跖列转移和去脂。

  很少报道评价巨趾术后的功能。C描述了跖骨间角,第一跖列和第五跖列。在我们的研究中,我们使用了跖列间的宽度和前足的面积参数,我们相信更好的预言术后的足部的大小。巨趾是增加了长度、宽度、和高度,体积的测量会精确的反应足部的体积大小。我们没有做三维CT重建和MRI,所以我们不能测量足部的体积大小,和前足的面积,一个二维的空间测量,优于一维空间的测量,如长度和宽度。

  QXAFQC是一个评价足踝的功能的表,适合5-16岁的人群。在我们的研究中,13例患者在手术的时候小于5岁,尽管没有达到5岁,但是前面有报道说用这种方法。

  我们通过跖列截除来减少宽度和长度,但是足部的高度没有明显改变。更多的压迫可能在背侧和跖侧施加给足部,当穿鞋子的时候,同侧方相比。我们这是为什么很多患者感到跖侧疼痛的原因,尽管同时结合跖侧和背侧方法。

  我们承认我们的研究有很多的不足。第一,不是所有的患者都是负重位的正位片。这里可能有一些测量的错误。第二,我们内部观察是可信可接受的,但是没有描述一些分歧。第三,这个QXAFQ表是适合5岁以前的,而且我们的Q表是没有在以前报道过。

  跖列切除是一种减少足部体积和临床效果比较成功的方法。所有的患者术后都可以穿鞋,大部分患者术后满意。疤痕疼痛和皮肤硬结还是存在。我们建议在巨趾累及跖列、指头缺少运动、累及多个指头的可以通过跖列切除,是一种理想的方法。


  Ray amputation for the treatment of foot

  macrodactyly in children

  原作:J. Kim等

  出处:Bone Joint J 2015;97-B:1364–9


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