重度股骨头骺滑脱的手术治疗

2017-03-02   文章来源:《骨科临床与研究杂志》傅刚 郭源 朱振华 张建立 徐易京 王玉琨    点击量:292 我要说

  股骨头骺滑脱(slipped capital femoral epiphysis,SCFE)常表现为无明显诱因的髋膝疼痛、跛行,同时可伴有髋关节内旋受限和行走后疼痛加重。轻、中度SCFE的治疗原则是空心螺钉原位同定,预防滑脱的进一步加重。重度SCFE的病理改变表现为股骨头骺在股骨颈纵轴方向的严重后倾,滑脱越严重,股骨头骺与股骨颈的骨性接触面就越小,在特别严重的病例,骨性接触面甚至小到不能按要求来置入一枚螺钉。

  即使能够以原位空心钉固定的病例,由于原位固定并没有恢复股骨头颈的正常解剖形态,股骨头骺闭合、塑型之后会残留股骨头颈畸形,骨质增生形成突起,在髋关节活动时会造成髋臼和股骨头颈部的反复撞击,引起继发的盂唇损伤、关节软骨退变,最终出现骨关节炎。有作者报道其骨关节炎的发生比原发骨关节炎的发生早11年。因此,重度 SCFE 的治疗一直是小儿骨科医生面临的挑战。

  前治疗重度 SCFE 的方法主要分两类:1.经皮空心钉固定;2.切开复位截骨加空心钉固定。不同的作者报道了各自的经验,并没有达成共识。2011年,在欧洲小儿骨科学会对其 72名会员的调查问卷中,关于重度不稳定型SCFE的治疗,46%的医生选择了寄希望在麻醉后,在骨折床上摆放体位时达到部分复位,然后行经皮空心钉固定;35%的医生选择了麻醉后直接手法复位,经皮空心钉固定;11%的医生选择了切开复位空心钉同定。

  北京积水潭医院小儿骨科自2006年1月至2014年7月手术治疗并随访重度SCFE45例。现将其临床资料和手术效果报道如下。

  资料和方法

  一 、一般资料

  2006年1月至2014年12月北京积水潭医院小儿骨科手术治疗并随访重度SCFE45例。其中男37例,女8例,平均年龄11.9岁(7~18岁);非稳定型15例,稳定型30例;急性6例,慢性26例,慢性病程急性发作13例。根据术前患者病程的长短、影像学表现和术者对手术方法的熟悉程度,对45例SCFE采取了不同的手术治疗方法:切开复位空心钉同定11例(包括牵引无效之后的切开复位4例),牵引后空心钉固定21例,直接空心钉固定13例。

  二、病例纳入标准和分类分型方法

  术前通过病史、查体和影像学检查明确诊断。所有病例就诊时均存在患侧髋部、膝部或大腿疼痛,髋关节内旋受限。在蛙式位髋关节侧位X线片上测量外侧骺干角(Southwick角),具体方法是:测量股骨头骺板基底连线的垂线与股骨干长轴的夹角,然后减去正常侧的角度,如果是双侧发病,就减去正常均值 12°。外侧骺干角<30°,为轻度SCFE;30°≤外侧骺干角<50°,为中度SCFE,外侧骺干角≥50°为重度SCFE。本研究45例均为重度。病程<3周,为急性;病程≥3周为慢性;病程≧3周,但是3周之内出现疼痛加重、活动受限突然加重等表现,为慢性病程急性发作。患者就诊时能独立或扶拐行走为稳定型,不能独立或者扶拐行走为不稳定型。

  三 、治疗

  根据病程长短、X线表现和术者对手术方法的熟悉程度,来选择治疗方法。患者如果为急性病程,或慢性病程急性发作,不稳定型,X线未见较多骨痂生长,选择直接经皮空心钉同定;如果为稳定型,但X线未见较多骨痢生长,选择牵引之后经皮空心钉固定;如果为稳定型,X线上见较多骨痂生长,选择切开复位截骨加空心钉固定。

  1.直接经皮空心钉固定

  患者麻醉满意后上牵引床。先适当增加纵向牵引,然后松开牵引,术者牵引患肢,逐渐增加屈髋外展内旋,然后逐渐伸直内收患肢,再次在内旋10°位固定患肢于牵引架上。在透视下确定进针点,然后打人导针,确认位置满意后,拧入直径6.5mm或7.3mm的空心钉1~2枚。对于空心钉的要求是:螺钉垂直经过骺板达到股骨头骨骺中心软骨下5mm,多方向透视确认螺钉没有穿出关节面。由于股骨头骺向后滑脱,螺钉入点多位于股骨颈前侧(图1A~J)。 


  2.Russell牵引之后经皮空心钉固定

  在股骨髁上行骨牵引,然后通过2个方向的牵引在股骨干长轴上形成合力,这样既能达到较大的牵引力量,又能通过牵引针调整下肢旋转角度,利于复位和术后功能改善(图2)。牵引时间多为3周,每周逐渐增加内旋。然后在麻醉满意后,上牵引床行经皮空心钉内固定(图3A~F)。 

  3.切开复位截骨加空心钉固定

  我们所采用的切开复位截骨空心钉固定术包括2种。一种是常规髋关节前外侧(Smith-Peterson,SP)入路,共5例。患者平卧位,经缝匠肌与阔筋膜张肌之间向深层显露,深层在股直肌与髂腰肌之间进入显露髋关节前外侧关节囊,T形切开关节囊后显露股骨头骺与股骨颈,纵形切开前方骨膜,轻柔向内外侧剥离,保持股骨颈与股骨头骺后方的骨膜完整。然后逐渐自骨内向骨表面刮除股骨头骺结合部前侧、后侧、内侧增生的骨痂,并刮除股骨头骺板,之后复位股骨头。判断刮除是否满意以复位后软组织骨膜瓣无张力为标准。然后打入导针固定复位的股骨头,透视下确认满意后,更换为螺钉固定。

  另一种为外科髋关节脱位(surgical hip dislocation,SHD)入路改良Dunn截骨,共6例。患者侧卧位,取以大转子为中心的纵形切口,显露臀中肌后缘和大转子,行大转子截骨,截骨厚度≤1.5cm。向前翻转大转子肌骨瓣,从关节囊后下方向前上方剥离臀小肌,注意保护梨状肌腱,因为其下方有支配股骨头血供的旋股内侧动脉深支穿行。显露并Z形切开关节囊,患髋屈曲外旋内收,置于手术台侧方预置的中单内。此时旋转下肢可观察整个股骨头颈,操作与前外侧入路相同,保持后方软组织骨膜瓣完整,自内向外刮除骨痂和骺板,张力适宜后复位股骨头,螺钉固定。然后缝合关节囊,螺钉同定大转子。术后髋人字支具固定患肢3周,然后开始免负重活动,复查视截骨愈合情况而逐渐负重行走( 图4A~G) 。


  四、随访

  术后6、12、24周复查双髋正侧位X线。之后每半年复查一次直至骨骼成熟。通过X线评估内固定物有无失效,股骨头骺是否闭合,有无股骨头坏死、凸轮现象。采用髋关节Harris评分评估髋关节功能,记录髋关节活动度。

  结 果

  平均随访33.4(18~75)个月。末次随访时,45例患者均可无需拄拐行走,Harris 髋关节评分为86~100分,平均96.1分。切开复位截骨加空心钉固定组的11例中,X线显示4例出现股骨头缺血坏死(SP入路和SHD入路各2例)。2例术后出现半脱位(均为SHD入路),经过治疗后,半脱位得以恢复。在非切开复位空心钉固定的34例中,10例出现凸轮畸形,2例出现股骨头缺血坏死,2例出现牵引处的皮肤激惹,经拔除牵引针,对症治疗后顺利愈合。所有病例均未出现滑脱加重、软骨溶解。

  讨 论

  SCFE的经典治疗是原位固定。在原位固定之后,股骨头颈部可有部分塑型。但是对于重度的SCFE而言,塑型之后的残余畸形仍然会造成不同程度的髋臼和股骨头颈部的撞击( femoroacetabular impingement,FAI)多项研究巳经证明,继发于SCFE的FAI会导致盂唇和关节软骨的损伤,最终导致骨关节炎的发生。Klit等随访了24例行原位固定的SCFE,其中18例出现了凸轮畸形,10例出现了骨关节炎的早期表现。本研究非切开治疗组34例中10例(29% )出现了凸轮畸形,但随访时并未过多影响功能,Harris评分未受到较大影响,可能与术后活动不多,尚未出现骨关节炎症状有关,需要更长时间的随访和评估。

  对于重度SCFE的治疗,目前的观点是在固定股骨头骺的基础上,尽量恢复股骨头骺的正常解剖关系,从而降低FAI的发生率,改善髋关节的活动范围。单纯在股骨头下行截骨术,能够恢复股骨头颈的正常解剖形态,但是股骨头缺血坏死的风险很高。近年来,随着对股骨头血供认识的深人,通过SHD的手术入路,可切除大转子基底面后上方1/3的松质骨并做骨膜下剥离,保持骨膜的完整性,以保护外旋肌群在大转子后方附丽和穿行在其中的旋股内侧动脉深支不受干扰,形成软组织血管瓣,从而在操作中可以有良好的视野显露股骨头骺和髋臼。而且软组织血管瓣较松弛,游离度较大,不会影响股骨头的血供。通过此手术入路,应用改良Dunn截骨术来治疗中重度SCFE已报道有良好效果。

  该技术存在一定的学习曲线,在不同的中心,甚至在同一医院内不同的医生术后出现股骨头坏死几率的差异都很大。Upasani等采用此方法治疗了43例SCFE,10例(23% )发生了股骨头坏死,4例(9%)发生了股骨头下截骨处不愈合,2例(5%)发生了术后髋关节半脱位。Sankar等报道应用此方法,股骨头坏死的发生率是26%,总的并发症发生率是41%。Ziebarth等报道应用此方法治疗中、重度SCFE,术后随访1~8.4年,无股骨头坏死和软骨溶解发生。

  作者在了解上述手术方法的原理之后,在开展SHD入路改良Dunn截骨手术的同时,也尝试采用最熟悉的髋关节前外侧入路来刮除股骨头骺结合部后侧、内侧增生的骨痂,并刮除股骨头骺板,复位股骨头。术中需注意的要点是不强行复位,自骨内向外逐渐减容,以保持后方软组织血管瓣的完整和不增加其张力为目标。此术式与SHD相比较,缺点是不能直视股骨头骺结合部的后外侧,优点是不干扰股骨头颈后外侧的血供,不用做大转子截骨术。截至目前作者的经验是通过此术式可以完成术前计划,但还需要更多病例的累积和更长时间的随访。Walton等应用此入路行SCFE的切开复位也获得了满意的效果。

  术前先行牵引来改善滑脱程度,是传统方法。Thomsen等通过回顾性分析认为,如果牵引超过2周,能有效改善滑脱程度。徐易京等前期也报道了该方法的有效性。但是随着缩短治疗周期和卧床时间的期望,随着切开复位技术的开展,目前术前牵引的使用已呈逐渐减少的趋势。对于重度SCFE,多寄希望于麻醉下的有意或无意的部分复位,若复位不理想,则改为切开复位。对于是否尝试麻醉下闭合复位,意见不一,争论很大。Peterson等随访了40年间91例行闭合复位的急性SCFE,平均随访时间为44(12~216)个月,其中13例(14%)发生了股骨头坏死。他认为在治疗包括急性和慢性都在内的SCFE的其它多篇大样本文献中,股骨头坏死发生率在15%左右。

  据此,他得出结论是闭合复位不会增加股骨头坏死的发生率,而且股骨头坏死的发生和滑脱严重度没有关联。但是最近Kitano等认为在急性或不稳定型SCFE的治疗中,有意或无意进行的闭合复位,都会使股骨头坏死发生率增加数倍。因此他反对在术中进行任何复位,建议不要上牵引床操作,以免发生部分自发复位。

  我们在治疗重度SCFE的过程中,随着对其病理改变、病程进展理解的逐步深入,依据自身对切开复位技术的熟悉和理解程度,开展了多种方法,取得了良好疗效。目前来看,切开复位的并发症发生率较高,说明其学习曲线较长。对于重度SCFE,探索安全有效、易于开展的手术治疗方法任重道远。

  参考文献(略)


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