距骨骨软骨损伤是踝关节骨折和运动损伤后的常见病，由于软骨再生和修复极为困难，单纯采用保守治疗效果往往不尽人意。目前，对于该病损的治疗方式众多，包括微骨折技术、自体或同种异体骨软骨移植、软骨细胞培养移植等都是距骨骨软骨损伤的主要方式，但远期疗效尚不明确，尤其是对于Hepple Ⅴ型合并囊性变的，且病变面积>1.5cm²的病损治疗更为困难。富血小板血浆技术(plateletrich plasma，PRP)在骨科学领域应用已十分广泛，目前已证明，其对骨性关节炎、促进创面愈合、骨不连、肌肉损伤及肌腱病等都具有良好的治疗效果，但有关PRP治疗距骨骨软骨损伤的资料，目前鲜有报道。我们采用内踝截骨、囊腔清理、松质骨打压植骨、富血小板血浆凝胶覆盖治疗Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤取得了良好的治疗效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2013年10月至2014年11月，共收治13例Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤患者，其中男9例，女4例;年龄19~61岁，平均(38.2±11.5)岁。病程11~49个月，平均25个月。术前常规CT、MRI检查明确损伤区域及面积。本组患者均为内侧穹隆顶部损伤，病损面积为1.6~2.8cm²，平均面积为2.1cm²。采用直观模拟量表疼痛评分(VAS)及美国骨科足踝外科协会(AOFAS)踝与后足评分评估术前状况。所有患者均在完善检查、排除手术绝对禁忌后，择期行经内踝截骨、囊性变病灶清理、松质骨植骨及PRP制膜覆盖软骨缺损区。

　　1.2 手术方法

　　患者仰卧位，全身麻醉满意后，大腿近端上充气止血带。内侧弧形切口自内踝正中向近端延伸4~5cm，远端延伸至舟状骨结节，逐层分离，自内踝前缘切开关节囊，先在内踝中平行预置4.0mm空心钉导针，扩髓备用。拔除导针后，在内踝尖近端2.5cm用摆锯行斜型内踝截骨。翻转内踝骨块，显露距骨内侧病损区域。确定软骨病变区域，清理游离软骨，用微型骨刀凿除硬化软骨下骨板，刮匙囊肿清理囊腔，测量并记录囊腔长度、宽度和深度。然后用2.0mm克氏针对囊腔周围硬化软骨下骨钻孔。囊腔用自体髂骨松质骨打压填充至离软骨面2mm处，如使用同种异体松质骨则同时抽取跟骨红骨髓拌合。抽取患者静脉血40~50ml，手术台旁离心机两次离心法制备富血小板血浆，10∶1结合凝血酶制成PRP凝胶覆盖至软骨缺损处，活动踝关节观察PRP凝胶的稳定性。复位截骨内踝骨块，拧入两根4.3mm空心螺钉加压固定，缝合关节囊，关闭切口。术前诊断外侧不稳者同时行外侧清理，改良Brostrom手术修补距腓前韧带。

　　1.3 术后处理

　　术后常规加压包扎、石膏后托制动，并抬高患肢、冷敷，并结合药物对症消肿治疗。术后第2天即可开始足趾及膝、髋功能锻炼，2周拆线后更换小腿行走支具，开始踝关节功能锻炼。术后定期复查X线片和MRI明确截骨端及软骨移植处愈合情况，指导功能锻炼，末次随访采用直观模拟量表疼痛评分(VAS)及美国骨科足踝外科协会(AOFAS)踝与后足评分评估最终治疗结果。

　　1.4 统计学分析

　　采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，所有数据均采用均数±标准差方式表示，VAS评分及AOFAS踝与后足评分均采用配对t检验进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　所有患者伤口均一期甲级愈合，未见伤口感染、皮肤坏死等软组织并发症。本组共12例患者获最终随访，随访时间9~22个月，平均15个月。术后影像学随访证实平均第12周截骨端愈合(10~14周)，MRI检查则显示，除2例患者出现原病损处关节软骨有过度增生表现，但踝关节功能良好外，其余患者移植区愈合良好。随访期间所有患者症状均得到明显改善，VAS评分显著降低。而症状的缓解为患者功能康复提供了条件，AOFAS踝与后足评分显著提高(表1)。随访期间未见内固定失效、截骨端不愈合、畸形愈合等并发症。典型病例见图1。

　　图1 患者，女，57岁，Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤

　　A-C.术前MRI示距骨内侧穹隆处骨软骨损伤，伴大面积囊性变;D.术中见距骨内侧穹隆软骨剥脱;E.病灶清除后残留巨大囊腔;F.富血小板血浆凝胶的制备;G.自体松质骨填充囊腔;H.将富血小板血浆凝胶覆盖于软骨缺损区;I、J.术后22个月复查摄片示截骨端愈合良好;K、L.术后22个月MRI示软骨修复再生良好;M、N.术后22个月随访踝关节功能良好

3 讨论
3.1 HeppleⅤ型距骨骨软骨损伤的治疗选择

   距骨骨软骨损伤是足踝部常见病损，患者常表现为患侧踝关节疼痛及功能障碍，对于症状轻微、MRI显示面积不大的距骨骨软骨损伤患者，尚可采用踝关节支具保护及口服药物等对症治疗。若面积较大或保守治疗无效者，应考虑手术治疗。本组患者均为Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤，其病理特点是已形成软骨下骨囊肿，治疗更为困难，而治疗的关键在于修复软骨的同时解决骨囊肿区骨缺损的问题。关节镜下微骨折及逆行植骨技术、自体或同种骨软骨移植及软骨细胞培养移植等技术都是治疗距骨骨软骨损伤的主要手术方法，但对于Hepple Ⅴ型损伤的治疗，这些方法仍存在诸多弊端：关节镜下行微骨折或逆行植骨虽创伤小，但适合于病损范围较小的患者，对于Hepple Ⅴ型损伤患者，由于局部囊肿形成，囊肿区域内已没有增生活跃的骨髓细胞，失去了修复软骨缺损的基础，所以采用关节镜下行微骨折或逆行植骨的疗效尚不满意，且关节镜技术要求较高，学习曲线较长;自体骨软骨或自体骨-骨膜移植技术是治疗病损范围较大，包括Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤的主要方法，术中需取自体股骨外侧髁非负重区骨软骨移植重建距骨病损，尽管供区为非负重区，但仍会造成一定程度的供区损伤;若选择同种异体移植物虽可避免供区损伤的问题，但存在疾病传播、保存困难及来源有限等问题;其次，供区软骨形态与距骨穹窿形态常不匹配，移植后会存在一定程度的匹配不良，且对于不规则的病损处理困难。软骨细胞培养移植是目前较先进的技术，亦可能是未来主流方向之一，但该方式需二次手术，费用及体外细胞培养技术要求均较高，暂时还不符合国内医疗现状。鉴于此，目前对于Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤的治疗，仍存在一定的争议。

　　3.2 PRP的应用及优势

　　富血小板血浆(PRP)是利用自身全血制作的富含血小板的高浓度血浆，具有迅速止血、镇痛、加速伤口愈合的作用。富血小板血浆不仅为组织修复提供了“浓缩的营养”，还为组织修复搭建了更好的修复环境，能有效促进和加速组织修复。该技术目前已在骨科学领域逐步推广应用，基础研究已经证实，PRP可以通过血小板α颗粒释放生长因子，从而促进细胞成活，诱导软骨细胞浸润及合成，同时还可通过抑制诸如白细胞介素-1、NF-κB等炎症因子来影响人骨关节炎软骨细胞的转化，减轻软骨细胞内的炎症反应。体外实验发现用富血小板血浆培养软骨细胞能够促进细胞增殖，同时加强了黏多糖(GAG)和Ⅱ型胶原蛋白的表达。Petrera等在研究富血小板血浆对组织工程软骨生化、组织、生物力学特性的影响时，发现培养中加入富血小板血浆可以增强软骨的形成，表现为GAG量的增加以及更强的压缩性能，同时保持了软骨的透明度。在动物实验研究报道中，Mifune等，Lee等及Milano等都证实了PRP对于促进软骨修复及再生的积极作用。而临床研究报道了其对膝关节软骨损伤的有效性。Dhollander等报道，对于髌骨软骨损伤，PRP可刺激MSC移位至微骨折端，从而促进软骨再生修复。而Haleem等等则报道了采用经培养的自体骨髓间充质结合PRP移植治疗股骨髁全层软骨细胞缺损的良好治疗效果。

　　鉴于PRP良好的软骨再生作用，也为我们治疗Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤提供了新的思路。采用PRP凝胶治疗距骨骨软骨损伤具有如下优势：①PRP制取简便，可操作性强，且相关风险及并发症小，安全性高;②通过多种生长因子作用，可有效促进软骨细胞合成及修复;③再生软骨形态匹配良好;④对于病损面积较大的患者，自体松质骨可有效充填囊性变清创后留下的缺损区，有助于软骨下骨再生;⑤减少了传统大块自体软骨柱移植所形成的供区损伤。而本组的治疗效果也证实了其有效性，在本组患者中，除2例患者出现原病损处关节软骨有过度增生表现，但踝关节功能良好，亦无明显症状，其余患者均软骨再生良好，疼痛症状较术前明显改善，而症状的缓解亦为早期功能锻炼及康复提供了条件，本组患者末次随访时AOFAS评分亦较术前明显改善。

　　3.3 疗效的评估

　　本组患者我们采用主观评估(VAS、AOFAS)评分结合客观影像学，即术后复查MRI以明确软骨再生情况，从而使效果评估更准确。MRI是目前距骨骨软骨损伤术前诊断、术后评估的有效检查方法。术前MRI检查可明确距骨骨软骨损伤范围，还可提示预后。而术后定期复查MRI可明确软骨缺损充填程度、修复组织与相邻正常软骨的融合情况，同时还可判断修复软骨表面是否光整、内部结构是否各向同性，并可判断软骨下骨骨髓水肿及硬化情况，从而准确反映软骨再生情况，提供客观影像学依据，结合主观评分系统，评价效果更科学、可靠。文献报道病损面积大于1.5mm²的患者，预后会较差，但本组患者术后复查MRI发现除2例患者出现原病损处关节软骨有过度增生表现，所有患者的主观VAS评分及AOFAS评分良好，短期治疗效果满意。

　　综上所述，采用富血小板血浆凝胶、自体松质骨打压植骨治疗Hepple Ⅴ型合并囊性变的距骨骨软骨损伤可显著缓解患者的疼痛，并改善其足部功能，是一种创伤小且安全有效的治疗方法。我们将进一步增加病例样本，并延长随访时间，以探究其中、远期疗效。

　　参考文献(略)

      施忠民1 顾文奇2△ 许同龙1 邹剑1 薛剑锋1 梅国华1

　　1.上海交通大学附属第六人民医院骨科-足踝外科;2.上海交通大学附属第六人民医院东院骨科

　　△共同第一作者