下胫腓联合损伤多伴发于踝关节骨折，约10%的踝关节骨折合并下胫腓联合损伤，少数也可单独发生，多为旋转暴力所导致。下胫腓联合损伤治疗不当会导致踝关节不稳定、创伤性关节炎等并发症，造成患者踝关节慢性疼痛并伴有功能障碍。手术固定是治疗下胫腓联合损伤的主要方法，目前临床上常用的方法包括传统金属螺钉或可吸收螺钉的刚性固定技术，以及下胫腓钩或Suture—button等弹性固定技术。笔者回顾性分析2005年1月一2013年9月我科采用下胫腓钩技术和Suture—button技术治疗合并踝关节骨折的下胫腓联合损伤患者34例，并比较这两种弹性固定方法的治疗效果。现报告如下。

　　1 临床资料与方法

　　1.1一般资料

　　纳入标准：(1)术前x线可见下胫腓的明显分离;(2)术中固定骨折后仍不能维持下胫腓稳定;(3)高位腓骨骨折，如Maisonneuve骨折。共纳入34例踝关节骨折合并下胫腓联合损伤患者，均为闭合性骨折。下胫腓钩组患者20例，其中男14例，女6例;年龄21～69岁，平均34.4岁。致伤原因：扭伤12例，坠落伤5例，交通伤3例。骨折按Danis—Weber分型：B型5例，C型15例;按Lauge—Hansen分型：旋后外旋型3例，旋前外展型5例，旋前外旋型12例。Suture—button组患者14例，其中男8例，女6例;年龄24～44岁，平均28.7岁。致伤原因：扭伤9例，坠落伤3例，交通伤2例。骨折按Denis—Weber分型：B型3例，c型11例;按Lauge—Hansen分型：旋后外旋型3例，旋前外展型3例，旋前外旋型8例;其中包括2例Mai—sonneuve骨折。受伤至手术时间1～7d，平均2.8d。

　　1.2手术方法

　　不合并后踝骨折或后踝骨折块较小无须手术固定的患者取仰卧位，经外侧人路显露外踝，使用重建钢板或解剖型钢板固定骨折。经后内侧人路显露并固定内踝骨折。在C形臂x线机透视下进行外旋应力试验，将踝关节置于背伸位，施加外旋应力，从而对下胫腓联合施加力量，若下胫腓分离加重，内踝间隙增宽>4mm，则确认下胫腓联合损伤。使用骨盆复位钳复位下胫腓联合分离并临HCDil压，维持踝关节背伸5°～10°。下胫腓钩组在踝关节线上方2～3.5cm处放置下胫腓钩(德国LINK公司)，将其一端钩住腓骨远端，另一端螺钉孔置于胫骨下端前外侧，以1枚松质骨螺钉固定下胫腓钩于胫骨上(图1)。Suture—button组在踝关节线上方2～3.5cm处使用3.5mm钻头经外踝钢板预留的螺钉孔平行于踝关节面由后向前30。角钻孑L，钻透腓骨和胫骨的4层皮质。使用2根Ethibond Excel W4843缝线(美国Ethicon公司)袢环样连接2枚Endobutton钢板(美国Smith&Nephew公司)。以牵引线引导1枚Endobutton钢板从腓骨穿过骨隧道至胫骨前内侧，将另外1枚Endobutton钢板横至于腓骨钢板外侧，收紧线袢，将2枚Endobutton钢板分别紧紧卡住胫骨前内侧皮质和腓骨钢板，然后再打结固定以封闭袢环结构(图2)。也可以只使用1枚胫骨侧的Endobutton钢板，将缝线尾端收紧后打结固定于腓骨钢板。

　　图1 Denis—weber C型踝关节骨折合并下胫腓联合分离，使用下胫腓钩固定。A.术前x线片示下胫腓联合分离 B.术后x线片示下胫腓复位　　

   若患者合并后踝骨折需要进行手术内固定，下胫腓钩组仍采取上述人路和手术技术，同时闭合复位后踝骨折，并从前向后以空心钉支撑固定;而Suture—button组则采用漂浮体位，首先取侧卧位经后外侧人路显露外踝和后踝骨折，直视下复位后踝骨折并以拉力螺钉从后向前加压固定，而后将体位调整为仰卧位处理内踝骨折及进行下胫腓的固定。对于Maisonneuve骨折的患者，使用1～2套Suture—button装置固定下胫腓联合。

　　1.3术后处理

　　术后使用支具保护，术后2d即开始进行踝关节被动活动，2周后开始进行踝关节主动功能锻炼，4～6周后踝关节在负重足靴的保护下开始部分负重，8～12周后逐渐过渡至完全负重。

　　1.4评价指标

　　采用美国足踝外科协会(AOFAS)评分评价骨折愈合情况以及下胫腓联合复位情况。

　　1.5统计学分析

　　应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　本组31例获得随访，其中下胫腓钩组2例失访，Suture—button组1例失访，随访时间11～114个月，平均63.5个月。下胫腓钩组AOFAS评分84～100分[(88.3±3.7)分];Suture—button组AOFAS评分85～100分[(90.5±4.4)分](t=0.4，P>0.05)。随访时所有患者骨折均已愈合，下胫腓联合稳定，未再次出现分离。下胫腓钩组患者于初次手术后12周行二次手术取出下胫腓钩，其余内固定在距离初次手术后(12.4±1.4)个月(11～15个月)行第三次手术取出。Suture—button组3例于术后12个月取出全部内固定物，其余患者均未取出内固定物。所有患者无术后伤口感染、内固定松动断裂以及下胫腓联合固定失效等并发症出现。

　　图2 Denis—Weber C型踝关节骨折合并下胫腓联合损伤，使用2枚Endobutton钢板固定。A.术前x线片示内踝间隙增宽; B.固定外踝骨折后进行外旋应力试验，透视见内踝间隙增宽，提示下胫腓联合损伤;C.胫侧Endobutton钢板;D腓侧Endobuttor钢板;E.术后x线片

　　3讨论

　　下胫腓联合由胫腓骨远端和下胫腓韧带复合体组成，下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨问韧带、胫腓横韧带以及骨间膜的远端其中下胫腓前后韧带和骨问韧带较为重要，腓骨在腓骨切迹中的正确位置依赖于它们三者的固定作用。当外在暴力过大时，超出了下胫腓韧带所能承受的范围时，就会引起下胫腓联合损伤，严重时会导致下胫腓联合分离。

　　临床上需要手术治疗的踝关节骨折有近20%合并下胫腓联合损伤，而急性下胫腓联合损伤术中的最佳固定方式仍存有争议。传统的下胫腓螺钉固定仍被认为是下胫腓固定的“金标准”，螺钉固定操作简单，而且能够提供足够的稳定性;然而螺钉固定属于坚强固定，这样就使下胫腓失去了生理性的微动，造成患者不能早期负重，需要二次手术取出螺钉并存在螺钉断裂的风险。因此鉴于以上原因有学者建议采用弹性固定的方式，目前临床上常用的弹性固定方法包括下胫腓钩和Suture—button技术。下胫腓钩是由腓骨钩、胫骨螺钉孔和拉力螺钉组成的异型曲面结构，适合于胫腓骨下端的解剖形态。其最大优点在于既能维持下胫腓联合的稳定，还能在踝关节背伸和跖屈活动时腓骨钩随其半环切迹滑动，保证下胫腓联合的生物力学微动，实现弹性固定和加压的双重功能。本研究结果表明，下胫腓钩能够对下胫腓联合损伤实现有效地固定，术后下胫腓联合稳定，无并发症出现，患者恢复效果满意。但目前尚无文献对其生物力学性能进行报道，其临床效果也尚缺乏前瞻性研究证实。

　　与下胫腓钩类似，Suture—button技术的优势在于弹性固定，在维持下胫腓联合复位的同时允许其生理性的活动，内固定断裂失效的风险较低，允许患者进行早期活动。Soin等的生物力学研究表明，采用Suture—button技术与螺钉固定比较，在应力作用下两种方式的固定强度无明显差异。Klitzman等报告，Suture—button技术固定后的下胫腓联合间隙同正常的间隙差异无统计学意义，而螺钉固定后的间隙则明显缩小。在美国大约有10%的下胫腓联合损伤采用Suture—button技术固定。Thornes等报告，Suture—button技术在术后3个月及12个月的AOFAS评分优于螺钉固定，且患者能够更早地恢复工作。Cottom等报告了类似的结果，认为Suture—button技术是治疗下胫腓联合损伤的一种有效方法。本组患者随访结果满意，无术后并发症出现。目前文献报道Suture—button技术的主要并发症为Endobutton钢板可能对皮肤产生刺激。本组患者均合并踝关节骨折，腓侧Endobutton钢板需要放置于腓骨钢板的外侧，可能会造成局部内固定过于突起而产生皮肤刺激。出于这种担心，笔者对于外踝皮肤菲薄的患者，尝试只使用1枚胫骨侧的Endobutton钢板，将线袢固定于腓骨钢板上，以腓骨钢板起到腓侧Endobutton钢板的作用，这样就能减少腓侧内固定的数量从而减轻皮肤激惹。

　　本研究中Suture—button组和下胫腓钩组随访时AOFAS评分差异无统计学意义，但笔者认为，相比下胫腓钩，Suture—button装置在以下方面具有优势：(1)由于下胫腓钩的拉力螺钉需要固定在胫骨的前外侧，故手术只能选择外侧入路，无法像后外侧入路那样直接显露后踝骨折，这样就可能会影响后踝骨折的复位效果，无法实现精确的解剖复位，而且由于后踝骨块前后直径往往小于拉力螺钉的螺纹长度，故从前向后置入拉力螺钉难以起到加压的固定效果。而Suture—button装置可以采用后外侧入路置人，便于后踝的显露、复位以及固定。(2)下胫腓钩仍然需要在术后12周再次手术取出，Suture—button装置可以在骨折愈合后同其他内固定物一次手术取出，减少手术次数，降低患者的痛苦和经济负担。

　　综上所述，采用下胫腓钩或Suture—button技术弹性固定下胫腓联合损伤可以取得满意的临床效果，患者术后踝关节功能恢复良好，而Suture—button技术在手术人路的选择和二次手术取出内固定方面较下胫腓钩具有优势。

　　参考文献(略)