前足原理

　　踇趾近节的截肢可导致内侧足纵弓的不稳定，并造成跖腱膜的破坏和影响其卷扬机效应。这导致第一跖骨头负重减轻，而应力转移至较小的跖骨头。单纯摘除近节趾骨基底部但保留跖板可以减少上述影响。

　　其他较小的近节趾骨基底部的移除，同样会导致类似的不稳定问题，但影响程度较小，且可跨越足部向外侧缘转移。

　　相反，跖骨头切除后，同样会导致类似的问题，除非严重的疾病如类风湿性关节炎或糖尿病，这是因为卷扬机机制的破坏。由于关节线缩短，导致应力增加，且邻近的跖骨头下方瘢痕形成，增加了该处的负荷。

　　第一跖趾关节关节融合术常用于治疗拇强直、拇外翻、退行性关节炎等疾病，其各机构位置的固定的是关键所在。跖趾关节应相对于第一跖趾平面内翻大约10到15度，背伸15到25度。上述角度在一定程度上取决于患者所习惯的鞋跟高度。第1跖趾关节融合术对步态的影响最小。手术部位方使趾间关节的应力增加。这种增加的压力会引起的退行性病变，但很少产生阳性症状。

   从理论上来看，跖趾关节融合术后，增加的压力转移至第一跖楔关节，但一般并无退行性改变的发生。

　　单独的踇趾指间关节融合术似乎并没有对步态生物力学机制有任何显着的影响，其他近端和远端的脚趾指间关节融合术亦是如此。

　　因为病理条件切除一个籽骨，如骨折、股骨头缺血性坏死，或顽固性跖角化病，也可以不用被惩罚。然而，一个籽骨已被删除，第二个籽骨可能不应该删除，因为会有的跖趾关节畸形的风险。这是因为内在肌插入拇趾近节指骨包括籽骨，当籽骨被切除，这种插入的角度会改变。如果足够的内在功能不存在，那么近节跖骨将失去弹性，导致短缩畸形。

　　肌腱转移

　　进行足踝部肌肉无力或功能丧失的评估可参考图1。

图1 左图：距下关节与踝关节轴线的运动。右图：距下关节与踝关节轴线的运动相关的肌肉

   该图描述了发生在每一个关节轴线的运动以及其相关肌肉的运动情况。通过研究肌肉与关节轴线的关系，可深入了解在关节运动时哪些肌肉在发挥主要作用，从而有助于术中恢复足踝平衡所需移植肌肉的选择。一般来说，若所移植的肌力不足以维持足部的平衡，那么，此时对跖屈功能的保留较背伸更为重要，例如马蹄足患者足部功能并未像足跟型步态患者出现功能性残疾。此外，将支撑相中活动的肌肉使其在摆动相发挥作用的难度要远远高于将摆动相活动的肌肉转化为支撑相活动的肌肉。因此，同相位中发挥作用的肌肉已知可达到更令人满意的结果。

　　踝关节的韧带

　　踝关节的韧带结构的位置排列有助于踝关节和距下关节的同时自由活动。因为距骨滑车面呈弯曲状从而形成了由尖端指向内侧的锥形关节，单一的扇形三角韧带足够维持踝关节内侧的稳定性(图2.1)。然而在踝关节外侧覆盖着大面积的韧带结构，可分为三组：前后距腓韧带和跟腓韧带。上述韧带之间的毗邻关系以及和距下关节与踝关节轴线的关系在术中探查或韧带修补术前设计时须谨慎对待。

图2.1 距骨滑车面呈弯曲状从而形成了由尖端指向内侧的锥形关节。从这一结构来看，三角韧带可充分维持踝关节内侧的稳定性，而踝关节外侧由于发生更多的旋转而需要三组韧带来维持其稳定性。

图2.2 跟腓韧带与距腓前韧带。A 踝关节中立位，跟腓韧带与距腓前韧带均为关节提供支持作用。B 踝关节跖屈时，距腓前韧带韧带则与腓骨呈一条直线并为踝关节外侧缘提供支持作用。C 踝关节背伸时，跟腓韧带与腓骨成一条直线，并为踝关节外侧提供支持作用。

　　图2.2所展示的是距腓前韧带及跟腓韧带和距下关节轴线的毗邻关系。跟腓韧带在与距下关节矢状面轴线平行。在踝关节背伸与跖屈运动时，上述跟腓韧带与距下关节矢状面轴线的关系并未发生改变。

　　进一步来说，跟腓韧带同时跨过踝关节与距下关节。该韧带的构造有利于上述两个关节同时运动。

　　值得注意的是，当踝关节呈中立位时，跟腓韧带向后成角，而当踝关节进一步背伸时，跟腓韧带则与腓骨呈一条直线，从而变为一组侧韧带。

　　相反，当踝关节跖屈运动时，跟腓韧带则变为与水平面平行，在该体位，跟腓韧带对于稳定上述运动的反转并无明显作用。另一方面，距腓前韧带在踝关节跖屈时与腓骨平行，而在其踝关节背伸时变为与地面水平而不再发挥侧韧带的作用。综上，在踝关节位置发生改变时，跟腓韧带与距腓前韧带均非维持其稳定的侧韧带。

　　上述两组韧带的毗邻关系见图3。

图3 矢状面跟腓韧带与距腓前韧带的平均角度。均值为105度，但波动范围较大，为70到140度。

在图中可观察到跟腓韧带与距腓前韧带之间的成角。在矢状面该角度的均值约为105度，其变化范围约为从70到140度。从临床角度来看，该成角关系可以更好地解释一些患者侧副韧带松弛的原因。倘若在踝关节充分背伸时跟腓韧带在维持大部分的稳定性，那么根据解剖关系，踝关节与距下关节的运动均会受到限制。　　

　　从临床角度来看，对外侧韧带结构稳定性的进行评估时，可通过踝关节的完全背伸动作来检测跟腓韧带的韧性，通过踝关节的完全跖屈动作来检测距腓前韧带的韧性。若两组韧带均完全断裂，则上述两种动作均失去稳定性。进一步来说，为了测试距腓前韧带的稳定性，可通过前抽屉试验来进行验证，在该试验中，踝关节处于中立位，距腓前韧带用于抵抗距骨自踝穴前移(图4)。

图4 踝关节负重下背伸的X线(DF)中并未发现跟腓韧带的不稳定性。同样负重下的跖屈(PF)X线由于距腓前韧带的破坏而导致踝关节稳定性的丧失。该韧带的撕裂易引起关节的前脱位(前抽屉试验)。B 踝关节负重下的跖屈X线提示并未发现韧带的不稳定性，而同样负重下的背伸可发现跟腓韧带的松弛。C 负重下的踝关节的背伸、跖屈、以及前移均发现韧带的破坏，提示踝关节外侧副韧带结构的完全撕裂。