弹性髓内钉内固定术治疗儿童肱骨良性病变并病理性骨折

2017-01-13   文章来源:《中国修复重建外科杂志》罗雷茗 鲁晓波 葛建华 叶里子 王远辉    点击量:329 我要说

  纤维结构不良、单纯骨囊肿及动脉瘤样骨囊肿是儿童、青少年及青年肱骨最常见的良性病变。常见部位是肱骨干骺端和肱骨干。这些良性病变起病隐匿,早期往往无疼痛或关节活动受限等症状,常因外伤后常规X线片检查才发现病变。病理性骨折常是首个出现、有时是惟一出现的体征。对此类良性病变并病理性骨折的治疗方法,目前尚存在争议;治疗后主要并发症是复发及再骨折。2007年1月-2011年1月我院采用病灶清除植骨术结合弹性髓内钉治疗儿童肱骨良性病变并病理性骨折11例,对其随访情况进行总结分析,探讨该方法的疗效及特点。报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  本组男7例,女4例;年龄5~14岁,平均9.4岁。病程2~14d,平均6d。均为闭合性骨折。单纯骨囊肿7例,纤维结构不良3例,动脉瘤样骨囊肿1例;其中3例骨囊肿和1例纤维结构不良系行病灶清除植骨术后6~14个月,平均10个月复发并病理性骨折。肱骨近端6例,肱骨干4例,肱骨远端1例。主要临床表现:患肢疼痛、畸形,无夜间痛,局部肿胀,压痛,活动障碍。患儿术前均行X线片检查,8例行CT、3例行MRI检查。骨囊肿:X线片示髓腔呈中心性椭圆形透亮阴影,内无沙粒样致密点,有时可见分隔的骨嵴,骨皮质有不同程度膨胀、变薄;CT主要表现为呈圆形或卵圆形低密度病灶,边缘可见硬化,单房或多房,骨皮质可有断裂;MRI主要表现为病灶在T1加权像呈均匀低信号,T2加权像呈均匀高信号。纤维结构不良:X线片示受累骨膨胀,皮质变薄,厚薄不一,髓腔变大呈磨砂玻璃样,有时伴囊性阴影,病变周围界限清楚,并发骨折时可有骨膜反应;CT主要表现为囊状透光区,皮质变薄,囊内有磨玻璃样钙化,囊状透光区可形成多囊状,囊内有粗大的骨小梁,囊性病变周围可有硬化;MRI表现为T1、T2加权像均为中等信号,病灶边缘清楚,并发出血(3例)时可见散在高信号。动脉瘤样骨囊肿:X线片示偏心性膨出骨外的透亮区,外缘骨皮质膨胀变薄,其内常有许多骨性间隙;CT主要表现为囊状膨胀性骨缺损,其内充满液体,密度均匀,可见液-液平面;MRI表现为液-液平面,T2加权像上层一般为高信号,下层为低信号。根据影像学检查,术前诊断基本明确(其中2例纤维结构不良术前诊断不确定者于术中行冰冻切片病理检查)。根据影像资料评估病变范围,本组病变范围4.0cm×1.1cm~10.0cm×2.3cm,平均6.5cm×1.5cm。入院至手术时间3~5d。

  1.2 手术方法

  患儿于全麻下取仰卧位,以骨折端为中心作一纵形小切口,显露病灶,必要时开骨窗,彻底刮除病变组织后以浓聚维酮碘溶液和生理盐水反复冲洗切口。2例术前诊断不确定者术中取刮除病变组织行冰冻切片病理检查,均显示为纤维结构不良。复位骨折,C臂X线机透视下放置弹性髓内钉,以肱骨外上髁嵴为进钉点,第1根髓内钉应远离骺板近侧1~2cm,第2根位于第1根进针点近侧l~2cm,并向内侧偏移0.5~1.0cm,以防骨皮质劈裂。髓内钉直径约为肱骨管腔的1/3,注意勿损伤生长板。固定满意后,视病情选择自体髂骨或同种异体骨骨条植骨,本组7例单纯骨囊肿和1例动脉瘤样骨囊肿选择自体髂骨,植骨量2cm×1cm~4cm×2cm,平均3.2cm×1.3cm;3例纤维结构不良选择同种异体骨,植骨量2~4g,平均3.3g。术后所刮除病变组织再次行病理检查以确诊。

  1.3 术后处理及随访指标

  术后给予抗炎对症治疗,患肢颈腕带制动;术后第2天开始行肘腕关节功能锻炼,促进肌力恢复和消除肢体肿胀;疼痛减轻至可耐受或消失后行肩关节和肘关节主动活动。术后1、3、6、9、12个月随访,之后每半年随访1次。摄X线片观察骨折及病变愈合情况,采用X线片表现的Neer分级系统评价骨囊肿愈合情况;并采用Neer肩关节和Mayo肘关节功能评分标准评价患肢肩、肘关节功能。

  2 结果

  术后切口均Ⅰ期愈合,无深部组织感染等并发症。11例均获随访,随访时间12~36个月,平均25.6个月。疼痛于术后6周完全消失。X线片示患儿骨折均达骨性愈合,愈合时间3~4个月,平均3.3个月。随访期间未出现病变复发或再骨折。术后10~14个月,平均12.5个月取出弹性髓内钉。末次随访时病灶完全消失8例,部分消失3例;患肢无疼痛,肩、肘关节活动均不受限。末次随访时1例患肢较健侧短缩约2cm,但患肢功能及活动无影响。骨囊肿愈合根据X线片表现的Neer分级系统,Ⅰ级8例,Ⅱ级3例。根据Neer肩关节和Mayo肘关节功能评分标准,11例患儿肩、肘关节功能均为优。见图1。

  3 讨论

  3.1 治疗方法的选择

  了解病变进程和骨的潜在愈合能力有助于选择合适的治疗方法。对于良性病变并发的病理性骨折,只要纠正骨的生物力学和生物学环境,就能获得骨愈合。目前对良性病变并病理性骨折的治疗策略有:保守治疗,病变及骨折自行愈合;先治疗骨折,再治疗病变;同时治疗骨折和病变。

  3.1.1 保守治疗 对于非承重骨、移位不明显的骨折,且基础疾病经药物控制良好的患者,可以通过患肢石膏或夹板制动来治疗。研究表明,对单纯骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿或纤维结构不良并病理性骨折采取患肢制动治疗后,所有骨折均最终愈合,但是仅10%的患者原发病灶消失。保守治疗复发率极高,故不推荐。

  图1 患儿,男,14岁,右肱骨骨囊肿并病理性骨折 a术前X线片 b术后2dX线片 c术后1年功能位 d术后2年X线片

  3.1.2 先治疗骨折再治疗病变 一般先应用石膏或夹板对患肢制动,待骨折愈合后再手术治疗原发病灶。手术时间为骨折后至少6周。早在上世纪60年代,Neer等就开始应用病灶清除植骨术治疗小儿骨囊肿,其报道的175例骨囊肿治愈率为55%~65%。近年来,骨囊肿的其他治疗方法包括囊腔内注入皮质激素或自体骨髓。然而文献报道皮质激素注射治疗失败率为80%,单纯病灶清除术为64%,病灶清除结合骨髓注射为50%。究其原因,可能与这些方法虽清除了囊肿,但未提高病变骨的力学稳定性有关。正因骨的力学稳定性差,患肢在愈合期间往往得不到足够的运动和锻炼,而病变骨的愈合期有时长达1年之久。对于纤维结构不良的治疗,如果应用单纯病灶清除术或病灶清除结合自体松质骨植骨术,其复发率很高,并且儿童的复发率高于成人。Enneking等于1986年报道了应用皮质骨植骨结合病灶清除术治疗纤维结构不良。此后,这种治疗方法逐渐广泛应用。

  3.1.3 同时治疗骨折和病变 即一期行病灶清除植骨和患肢内固定或外固定术。其中,外固定包括石膏和外固定器,内固定包括克氏针、钢板螺钉及弹性髓内钉。无论何种固定,其目的都是为了早期提高病变骨的力学稳定性。外固定的力学稳定性低于内固定,内固定中克氏针的稳定性最低;钢板螺钉系统的内固定手术对患儿的创伤极大,且螺钉在病变骨的把持力可能减弱,易导致内固定失效。因此,对儿童长骨病理性骨折,弹性髓内钉内固定可以获得最佳的力学稳定性。弹性髓内钉内固定是一种微创手术,具有出血少、并发症发生率低的优点,骨折固定牢固,允许患者早期活动。从生物力学上比较,弹性髓内钉较钢板螺钉系统具有更强的抗剪切力,可获得对整个长骨的固定。Pogorelić等应用弹性髓内钉加或不加植骨术治疗18例单纯骨囊肿,其中4例并发病理性骨折,平均随访53个月,囊肿完全愈合,无复发或再骨折。

  3.2 手术适应证

  对骨的良性病变,其手术指征是明显的疼痛、严重畸形或病理性骨折。对于合并病理性骨折的患者手术时机选择,目前尚无统一标准。Mik等选择先固定骨折再治疗病变的方法治疗32例病理性骨折,取得满意效果。蒋欣等选择一期手术治疗骨折和病变的方法治疗儿童四肢长骨病理性骨折60例,疗效满意。本组11例患儿均采用一期手术治疗,疗效满意。我们认为,对于小儿肱骨良性病变并病理性骨折行一期手术治疗的适应证是良性病变诊断明确,且患儿可以耐受手术。

  3.3 骨移植物的选择

  病灶清除植骨术是骨囊肿或纤维结构不良的经典术式,选择自体骨还是同种异体骨移植修复病灶清除后的骨缺损一直存在争议。在骨囊肿的治疗中,一些学者认为自体骨移植更具优势,他们认为自体骨较同种异体骨成骨活性更强,且异体骨移植有潜在的感染风险。而另一些学者研究表明,自体骨与同种异体骨移植对骨囊肿术后的复发率无显著差异。但在纤维结构不良的治疗中,同种异体骨移植优于自体骨,是因为移植部位对松质骨存在吸收及转化,而同种异体骨的皮质骨基本上不被机体转化。因此本组7例单纯骨囊肿和1例动脉瘤样骨囊肿选择自体髂骨植骨,3例纤维结构不良选择同种异体骨。术后患肢恢复良好,末次随访时无复发。其中1例患儿出现患肢短缩2cm,可能是因病灶接近肱骨近端生长板所致。

  3.4 本术式优缺点

  优点:①单次手术,缩短了住院时间;②弹性髓内钉内固定可提供最佳的力学稳定性,有利于骨愈合。③允许患儿早期康复锻炼。缺点:①如果病灶接近生长板,髓内钉插入操作不当,可能会损伤生长板;②植入物的并发症,如钉尾皮肤激惹等;③需再次手术取钉。

  综上述,弹性髓内钉内固定结合病灶清除植骨术可作为治疗小儿肱骨良性病变并病理性骨折的有效方法。但本组病例数较少,随访时间较短,其远期疗效有待进一步研究。

  参考文献(略)


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