对于踝关节创伤性关节炎、骨性关节炎及类风湿性关节炎，由于关节面损伤严重，关节软骨破坏，难以自行修复，会发生顽固性行走疼痛和严重踝关节运动功能障碍，临床以采用踝关节融合术治疗为主。目前，关节镜辅助下和开放性踝关节融合术是两种主要且成熟的术式，哪种术式疗效更好，罕见相关报道。鉴于此，现回顾分析我院2008年1月-2011年1月分别采用两种术式治疗的30例踝关节病损患者临床资料，为临床治疗方法选择提供参考。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 患者选择标准

　　纳入标准：①临床表现为踝关节持续性疼痛、功能障碍等;② X线片示踝关节间隙变窄、关节破坏、骨赘形成;③行单侧踝关节融合术。排除标准：①合并复杂病变，如Pilon骨折;②既往患侧踝关节融合术失败者;③未接受标准术式或术后处理不一致者;④距下关节融合或距下关节活动度严重受限者。共30例患者符合选择标准，根据术式不同分为关节镜辅助下踝关节融合术组(关节镜组14例)和开放性踝关节融合术组(开放式组16例)。

　　1.2 一般资料

　　关节镜组：男9例，女5例;年龄55～76岁，平均63岁。其中创伤性关节炎7例，骨性关节炎4例，类风湿性关节炎3例。左踝5例，右踝9例。病程3～12年，平均4.5年。术前根据美国矫形足踝协会(AOFAS)评分标准评分为(41.1±1.7)分。踝关节内、外翻对线不良< 5°者12例，5～10°者1例，10～15°者1例。

　　开放式组：男9例，女7例;年龄58～77岁，平均66岁。其中创伤性关节炎9例，骨性关节炎5例，类风湿性关节炎2例。左踝8例，右踝8例。病程2年6个月～15年，平均5年。术前AOFAS评分为(40.8 ±2.0)分。踝关节内、外翻对线不良< 5°者9例，5～10°者3例，10～15°者3例，>15°者1例。

　　患者均有不同程度踝关节疼痛、肿胀和关节活动受限，呈抗痛性步态。其中25例关节活动时出现粗糙摩擦音，16例出现下肢畸形，6例出现踝关节绞锁症状。X线片示关节间隙均变窄、软骨下关节面硬化、关节边缘骨刺形成;11例关节面不平整，骨端变形，关节内有游离体。患者均经口服止痛药、理疗等保守治疗3个月～1年无效。两组患者性别、年龄、病损类型、病程及术前AOFAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.3 手术方法

　　关节镜组：持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，采用前外侧和前正中标准入路。术中持续灌注3000mL等渗生理盐水加庆大霉素8万U×5支，保持术野清晰。切除增生滑膜后，清除胫骨前唇增生骨赘，自距骨圆顶和胫骨远端关节面切除关节软骨，清理内、外踝穴的软骨和软骨下骨，裸露松质骨。取克氏针贯穿跟距关节或胫距关节。用套管将自体髂骨植入踝关节腔，填充骨缺损区并挤压紧密。沿导针拧入空心螺钉并加压固定，确保胫骨-距骨关节面紧密嵌压。关闭切口。

　　开放式组：麻醉方法及患者体位同关节镜组。作外侧切口，于外踝上5cm处离断约2cm长腓骨并掀向远端。清除部分内踝和距骨内踝关节面的软骨和软骨下骨，切除胫距关节软骨下硬化表面。将1枚骨圆针自足底穿入固定胫距关节，使踝关节处于跖屈0～10°。植入空心螺钉固定胫腓联合和距腓联合，取外踝松质骨植入踝融合部。关闭切口。

　　1.4 术后处理及评价指标

　　术后两组患肢石膏固定于直角中立位(即90°位)制动，常规预防感染、镇痛等对症处理。术后6周内患肢不负重，6周后更换石膏，患肢开始逐渐负重;3个月后拆除石膏。

　　记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间;术后1、3、6、12 个月采用AOFAS评分评价患者踝关节功能改善情况;术后3、12个月摄踝关节正侧位X线片观察骨性融合情况，以融合处有骨小梁增生判定为骨性融合。

　　1.5 统计学方法

　　采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验;组内各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK检验;计数资料以率表示，组间比较采用χ²检验;检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　与开放式组比较，关节镜组手术时间显著延长，术中出血量及术后住院时间均减少，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后开放式组1例发生切口浅表感染，经静脉滴注抗生素后愈合;余患者切口均Ⅰ期愈合。均无下肢深静脉血栓形成等并发症发生。开放式组1例发生纤维性粘连，待植骨达骨性融合后行关节镜下松解术。两组患者均获随访12个月。X线片复查示，两组均无螺钉断裂发生(图1、2)。术后3个月关节镜组和开放式组分别有13例(92.86%)和10例(62.50%)植骨达骨性融合，比较差异有统计学意义(χ²=3.850，P=0.049);12个月时关节镜组14例(100%)均达骨性融合，开放式组15例(93.75%)达骨性愈合，比较差异无统计学意义(χ²=0.910，P=0.341)。两组术后各时间点AOFAS评分均较术前显著提高，差异有统计学意义(P<0.05);术后各时间点间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1、3个月两组AOFAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);但术后6、12个月两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

　　图1 关节镜组患者，女，67岁，左踝骨性关节炎X线片 a术前正位 b术前侧位 c术后3个月正位 d术后3个月侧位 图2开放式组患者，男，63岁，右踝创伤性关节炎X线片 a术前正位 b术前侧位 c术后3个月正位 d术后3个月侧位

　　3 讨论

　　对于创伤性关节炎、骨性关节炎及类风湿性关节炎等疾病造成的踝关节破坏以手术治疗为主，其中关节镜下踝关节清理术、滑膜切除术等对进行性踝关节损害的治疗作用有限;人工全踝关节置换术虽然在缓解疼痛、保留踝关节活动度方面有明显优势，但易发生切口延迟愈合、神经损伤等并发症，同时还存在踝关节稳定性差，早期易发生松动、塌陷、感染、脱位等，需严格掌握手术适应证。踝关节融合术技术成熟、疗效明确，是绝大部分失功能性踝关节炎的主要外科选择。踝关节融合术的手术适应证为：①创伤、退行性变、炎症、类风湿性关节炎等疾病造成关节面破坏，出现持续性踝关节痛或踝关节功能障碍者;②化脓性或结核性关节炎治愈后遗留严重关节疼痛者;③因脊柱脊髓或神经病变引起下肢神经肌肉或生物力学改变，造成踝关节损伤者;④骨性关节炎、类风湿性关节炎等后期造成踝关节严重损伤者;⑤其他手术治疗无效者。手术禁忌证为：①骨骺尚未闭合的儿童和青少年;②邻近关节已强直者;③存在踝关节感染者。

　　关节镜辅助下踝关节融合术因具有骨性融合快、并发症少、术后疼痛缓解明显、住院时间短、费用低、可早期活动等优点，越来越受到骨科医师和患者的青睐。本研究结果显示，关节镜组患者术中出血量和术后住院时间显著少于开放式组。虽然两组术后1、3个月AOFAS评分无显著性差异，但6、12个月时关节镜组显著高于开放式组，说明关节镜辅助下踝关节融合术对于术后疼痛和踝关节功能有明显作用。据报道，关节镜辅助下踝关节融合术后达到骨性融合的平均时间为12周，骨性融合率为88%～98%。本研究中关节镜组术后3个月骨性融合率达92.86%，与上述文献报道结果相符，且显著高于开放式组，患者满意度较高。但术后12个月两组骨性融合率差异无统计学意义，与Nielsen等研究结果一致。

　　虽然关节镜辅助下踝关节融合术有上述优势，但与开放式手术相比，该术式对手术设备、医师经验和技术要求较高，手术时间也较长。而且由于踝关节腔情况对关节镜操作有很大影响，在一定程度上局限了踝关节镜的应用。既往我们收治患者中出现术前拟采用关节镜手术，但因踝关节内骨赘、纤维增生严重致关节腔狭窄改用开放手术。同时，对于踝关节畸形或对线不良，关节镜辅助下踝关节融合术有一定局限性。研究表明，踝关节内、外翻对线不良超过15°时增加了踝关节复位难度，对于存在踝关节明显内、外翻畸形患者，均宜采用开放手术。Nielsen等认为关节镜辅助下踝关节融合术纠正严重的踝关节内、外翻畸形有限，对线不良超过5°时需严格掌握手术指征。此外，无论是关节镜辅助下还是开放性踝关节融合术，由一侧入路清理踝关节时，对侧踝关节清理相对困难，影响了踝关节融合的效果。因此，对于踝关节融合术应严格掌握手术适应证。

　　综上述，与开放性踝关节融合术相比，关节镜辅助下手术具有术中出血少、创伤小、住院时间短、骨性融合快及踝关节功能恢复好的优点。但本研究为回顾性研究，样本量有限，存在较高偏倚，还需大样本前瞻性随机对照研究进一步验证两种术式疗效。

　　参考文献(略)