胫骨后Pilon骨折是指当足跖屈位踝关节受到垂直暴力时，距骨直接撞击胫骨远端关节面后侧导致后踝骨折，且向后侧和近侧移位。此类骨折的损伤机制类似于Pilon骨折，因此被称为后Pilon骨折。胫骨后Pilon骨折手术一般采用后外侧及后内侧入路。一些学者认为后外侧入路能更直接暴露后踝，且手术相关并发症少。但对于累及踝关节面超过25%的后Pilon骨折，骨折线常延伸至内侧，所以后内侧入路可能更适合此类型骨折。2011年12月-2012年8月，我们采用后内侧入路低切迹多向锁定接骨板(very low profile/variable angle locking plate，VLP)内固定治疗13例累及内踝的胫骨后Pilon骨折，获得较好疗效。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 患者选择标准

　　纳入标准：符合胫骨后Pilon骨折诊断标准(后踝骨块累及踝关节面超过25%，骨块向后上方移位);CT扫描示后踝骨折累及内踝或合并内踝骨折。排除标准：开放性骨折;伴其他部位损伤;合并难以控制的糖尿病、高血压、心脏病等内科疾病。2011年12月-2012年8月共13例患者符合选择标准纳入研究。

　　1.2 一般资料

　　本组男4例，女9例;年龄23～68岁，平均48.9岁。左踝6例，右踝7例。致伤原因：摔伤9例，交通事故伤4例。摄踝关节正侧位及胫腓骨全长正侧位X线片，行CT平扫及三维重建，评估骨折形态及关节面塌陷情况。骨折按北美创伤骨科学会(OTA)分型标准：43B1型6例，43B2型4例，43B3型3例。12例合并腓骨骨折，按Denis-Weber分型标准：B型11例，C型1例。后踝骨折累及内踝4例，合并内踝骨折9例。受伤至手术时间7～14d，平均11.4d。

　　1.3 手术方法

　　入院后5例行跟骨牵引，牵引重量4 kg;8例行石膏临时外固定。待肢体肿胀明显消退，皮肤皱褶出现后行切开复位内固定术。

　　持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，患侧下肢上气囊止血带。12例合并腓骨骨折者取腓骨远端外侧入路，其中7例采用1/3管形钢板、3例采用3.5mm重建钢板、2例采用3.5mm干骺端锁定接骨板固定。后踝骨折显露采用胫骨远端后内侧弧形切口，沿内踝后缘向远侧延伸，长8～10cm。依次切开皮肤、皮下组织，松解胫后肌腱鞘近端附着，打开踝管处的屈肌支持带，向后侧牵开肌腱，注意保护胫后肌腱及血管神经束，适当剥离显露后踝;将后踝骨块向外后方翻开，直视下检查胫骨远端后侧关节面受损情况;对于合并内踝骨折者，将内踝骨块向远侧翻转，可良好显露踝关节面，对于塌陷关节面骨块可以小型骨膜剥离器轻柔撬起;一般以胫骨远端前侧部分关节面为复位参照标志，距骨关节面也可作为复位模板，骨块复位后从前向后或从后向前钻入1.2mm克氏针临时固定。关节面复位后干骺端遗留的骨缺损行植骨修复，本组采用自体骨3 例，同种异体骨7例，人工骨3例。C臂X线机透视确认骨折复位良好，关节面恢复平整后，选用合适长度的胫骨远端后侧解剖型VLP行内固定;合并内踝骨折者，其中4例内踝骨折线延伸至干骺端(垂直型内踝骨折)，采用1/3管形钢板植于内侧支撑固定，余采用2枚全螺纹皮质骨螺钉或克氏针固定。固定完毕后再次透视确认内固定物未进入关节，活动踝关节确认固定稳定及钢板未干扰肌腱滑动后，采用可吸收线缝合修复屈肌支持带。切口置负压引流管1根，关闭切口。

　　1.4 术后处理

　　术后切口引流量<20mL后拔除引流管。短腿石膏托或支具固定踝关节于功能位3～4周，然后开始踝关节屈伸功能锻炼;粉碎性骨折(43B3型)有明确愈合征象前禁止负重行走，骨折粉碎程度较轻(43B1型和43B2 型)患者术后1个半月可扶双拐开始部分负重行走(≤1/4体重)，逐渐增加负重，一般术后3个月可完全负重行走。

　　1.5 疗效评价指标

　　术后1、3、6、12、18个月定期随访。术后3d在Pacs影像工作站上根据Burwell-Charnley影像学评价标准判定骨折复位质量。采用美国矫形足踝协会(AOFAS)踝与后足评分标准评价踝关节功能。

　　2 结果

　　术后患者切口均Ⅰ期愈合。2例出现胫神经麻痹症状，口服弥可保营养神经药物后症状消失。12例获随访，随访时间12～18个月，平均14.5个月。术后3d依据Burwell-Charnley影像学评价标准判定骨折复位质量，关节面获解剖复位11例，一般复位1例;无内固定物进入关节内。X线片复查示骨折均于术后3～6个月愈合，平均3.7个月。随访期间无内固定物松动、断裂等并发症发生。见图1。

　　末次随访时，踝关节功能按AOFAS踝与后足评分标准评价，本组为73～100分，平均89.8分;获优7例，良4例，可1例，优良率91.7%。评价为可的1例为内踝骨块较小患者(43B3型)，因内踝骨折线位于踝关节内侧穹窿下方，术中翻转内踝骨块后关节面显露不充分，未能获得关节面解剖复位。

　　图1 患者，女，68岁，交通事故伤致左胫骨后Pilon骨折 a术前X线片及CT示后踝骨折累及内踝，关节面塌陷明显 b术后3d X线片及CT示骨折获得解剖复位 c术后14个月X线片示骨折愈合良好，内固定物无松动及断裂 d术后14个月踝关节屈伸功能及下蹲功能

　　3 讨论

　　3.1 后内侧入路优势

　　对于胫骨后Pilon骨折的手术入路，目前文献报道较多的是后外侧入路，选择该入路是基于骨折常发生于胫骨后外角，显露较为简便，相关并发症较少。但后外侧入路也存在一些不足，如无法直接显露关节面，骨折复位质量需借助后侧骨皮质的连续性恢复程度来判断;对于后侧皮质较粉碎的胫骨后Pilon骨折复位困难，尤其是合并关节面中央粉碎塌陷(Die-punch骨块)时，处理较棘手。对于骨折累及踝关节面超过25%的胫骨后Pilon骨折，骨折线常延伸至内踝，我们在临床中发现此类骨折采用后外侧入路时后踝骨块内侧部分显露较困难，可能导致复位不良(内侧遗留较大的缝隙)。而采用后内侧入路具有以下优点：①可获得良好显露，且不易造成骨折复位不良(因后踝骨块外侧部分为下胫腓联合后韧带附着部，该韧带有限制骨块移位的作用);②对于关节面压缩塌陷者，可向外后方翻转骨块直视下处理关节面;③对于合并较大内踝骨块者，将内踝骨块向远侧翻转后即可获得整个踝关节面的良好显露，直视下处理关节面塌陷的骨块。但此入路也有不足之处，如内踝骨块较小(骨折线位于穹窿部远侧的内踝撕脱骨折)时，向远侧翻转骨块后获得的关节面显露范围有限，存在关节面复位不良的风险，本组1例踝关节功能评价为可的患者即为关节面显露不充分，不能解剖复位关节面造成;其次有损伤胫后血管神经的风险，本组2例术后出现胫神经麻痹，考虑为术中牵拉所致，给予营养神经药物后症状消失，虽未引起严重不良后果，但仍应引起重视。

　　3.2 VLP 内固定优势

　　对于垂直暴力导致的胫骨后Pilon骨折，一般采用后侧支撑钢板固定。目前文献报道较多的有1/3管形钢板、重建钢板、Meta钢板和桡骨远端T形钢板等，但大多需术中对钢板进行塑形。采用胫骨远端后侧解剖型VLP固定具有以下优势：①特有的解剖型设计简化了术中操作，避免了由于钢板塑形不良导致的固定过程中复位丢失;②低切迹钢板可减少对局部软组织的激惹，尤其应用于胫骨远端后内侧入路时，在减少后方肌腱及神经血管束激惹方面有较大优势;③多向锁定设计便于术者在植入螺钉时有较多方向选择，使固定更合理。但是，我们认为该类型接骨板也存在一些不足，如远端仅有2枚螺钉孔使骨折固定范围受到一定限制，且价格较高限制了其临床广泛应用。

　　3.3 注意事项

　　①后内侧入路会涉及胫后肌腱及血管、神经，局部解剖较复杂，对术者要求高，术中注意保护肌腱及血管神经束。我们建议采用1枚小型软组织牵开器将上述组织向后侧牵开保护，但本组仍有2例出现胫神经麻痹。②尽管VLP具有低切迹优点，但仍存在潜在激惹胫后肌腱及血管、神经的风险，放置时需注意勿使钢板边缘突入内踝后方的肌腱沟内。③VLP的多向锁定设计虽然便于术中植钉方向选择，但有螺钉进入关节的风险，术中需多角度透视确认。

　　综上述，我们认为在术前CT扫描充分评估的前提下，采用后内侧入路切开复位VLP内固定治疗累及内踝的胫骨后Pilon骨折，可取得良好近期临床疗效。但本研究病例数较少，随访时间较短，远期疗效有待进一步观察明确。

　　参考文献(略)