股骨上、中段是骨原发肉瘤的好发部位，约16%的尤文肉瘤、13%的软骨肉瘤和10%的成骨肉瘤发生于该部位。既往治疗股骨中、上段原发恶性和转移性肿瘤以截肢术为主。随着外科技术、重建材料及辅助性放化疗的进展，80%～90%的患者可选择保肢手术，在广泛切除肿瘤的同时获得有功能的肢体。目前，股骨肿瘤切除、人工假体置换术已成为股骨近段恶性肿瘤主要治疗方式之一。2001年7月-2010年7月，我们采用肿瘤切除、双动型股骨近段假体置换术治疗96例累及股骨的肿瘤患者，现从肿瘤预后、假体生存、患者术后功能以及手术并发症角度评价该方法的效果。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男50例，女46例;年龄15～69岁，平均43.2岁。病程1～24个月，平均13个月。其中股骨近段骨肿瘤83例，包括骨肉瘤21例、软骨肉瘤18例、骨巨细胞瘤9例、尤文肉瘤7例、骨恶性纤维组织细胞瘤9例、淋巴瘤6例、骨血管源性肉瘤3例、骨髓瘤3例、骨恶性神经鞘瘤3例、骨纤维异样增殖症2例、软骨母细胞瘤2例。淋巴瘤和骨髓瘤患者接受股骨近段瘤段切除人工假体置换术需满足以下条件：孤立性病灶、已发生病理骨折或病理骨折风险较高(Mirels评分>9分);本组9例均为孤立性病灶，其中3例就诊时出现病理性骨折，6例Mirels 评分>9分。大腿软组织肉瘤累及股骨近段13例，包括脂肪肉瘤6例，滑膜肉瘤4例，恶性纤维组织细胞瘤3例。术前均经病理活检确诊。根据Enneking分期，将患者分为3组，A组24例，包括ⅠA期3例、ⅠB期7例，良性病变14例;B组56例，包括ⅡA期4例、ⅡB期52例;C组16例，包括Ⅲ期原发肿瘤7例，骨髓瘤和淋巴瘤9例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 化疗 所有骨肉瘤及尤文肉瘤患者术前均行2个疗程的规范化疗，使用药物包括阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤、异环磷酰胺、环磷酰胺、长春新碱以及依托泊甙。

　　1.2.2 手术方法 患者于全麻下取漂浮侧卧位，作长15～25cm后外侧切口，通过该切口将活检部位的皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉连同肿瘤一并切除。沿股外侧与大腿后肌群间隙向股骨前方翻开股外侧肌，尽量保留股外侧肌，用于覆盖假体。从髋关节后外侧纵行切开关节囊，沿股骨颈环行切开。根据术前影像学检查，距肿瘤下3～5cm截骨。远端骨干刮出物送冰冻活检，以保证远端切除边界无瘤。检查髋臼无肿瘤侵犯后，应用双动型股骨近段假体重建。测量切下标本的股骨长度和股骨头大小，试验性安装假体。检查大腿长度以及神经血管束上有无张力，检查髋关节活动范围;在屈曲、内收和内旋时，假体应保持稳定。之后将假体植入剩余股骨中，骨水泥固定。保持股骨颈5～10°前倾。髋臼周围软组织(如关节囊、髂腰肌等)在股骨颈周围拉紧缝合，加强髋关节的稳定性，防止术后脱位。髋外展30°，将外展肌缝合至假体外侧的耳状大粗隆上;残留的股外侧肌尽量拉向近端，拉紧后与腘绳肌缝合，以保持其长度。股外侧肌的前部纤维缝至阔筋膜张肌，尽量使假体有肌肉覆盖。本组85例采用股骨近段肿瘤型假体，其中组配式假体35例，定制式假体50例;11例使用灭活骨-人工假体复合物重建缺损。需要进行瘤段灭活时，肿瘤广泛切除后锯下所需回植段，清除瘤骨上所有肿瘤组织，然后经20%高渗盐水处理20min，95%乙醇20min。

　　1.2.3 术后处理 术后为防止患肢水肿和假体脱位，即刻穿矫形鞋并置患肢外展中立位4～6周。术后第2天开始股四头肌锻炼。术后持续封闭式负压引流3～5d，防止伤口积液。术后经静脉滴注抗生素直至引流管拔除。术后患者下地活动时间根据软组织切除范围和重建情况，一般术后4～6周开始部分负重，下地活动前主动练习髋部肌肉力量。对尤文肉瘤、淋巴瘤和骨髓瘤患者术后进行放疗。

　　1.3 随访指标

　　术后2年内每3个月随访1次，2～5年每半年随访1次，5年后每年随访1次。随访内容包括患者的肿瘤学情况和下肢功能情况。术后下肢功能评分采用1993年美国骨肿瘤学会评分(MSTS93)系统进行评估。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS14.0统计软件进行分析。应用Kaplan-Meier生存分析对患者以及假体进行生存分析，假体的生存截止点被定义为任何原因的假体翻修，包括假体柄的无菌性松动或折断，感染及肿瘤复发。应用Kaplan-Meier生存分析分别计算3组患者的累积生存率。检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　93例患者术后切口Ⅰ期愈合;3例切口未愈，其中1例皮缘坏死，2例伤口脂肪液化，行清创后愈合。89例获随访，随访时间1～10年，中位时间6.5年。随访期间死亡28例，其中死于肺转移23例，脑转移3例，严重感染2例。A组(24例)5年和10年累积生存率均为100%;B组(51例)5年和10年累积生存率分别为56.5%和41.5%;C组(14例)5年累积生存率为18.4%;各组间比较差异均有统计学意义(P<0.01)。末次随访时，共7例复发，4例行局部切除手术，3例行截肢术，保肢率为96.6%。14例进行了假体股骨部分翻修手术，翻修率为15.7%;其中假体无菌性松动8例，迟发性感染2例，局部复发4例。假体的5年和10年累积生存率分别为74.4%和62.5%。与患者的累积生存率相比，假体的5年及10年累积生存率均高于B、C组患者的5年及10年累积生存率，差异有统计学意义(P<0.01)。见图1、2。

　　61例存活患者获随访1～10年，平均4.7年。末次随访时，MSTS93评分为63%～95%，平均79%。其中55例采用股骨近段肿瘤型假体患者为63%～95%，平均79%;6例灭活骨-人工假体复合物患者为72%～92%，平均82%。

　　术后共15例(16.9%)出现术后并发症：2例分别于术后3、10周出现髋关节脱位，经切开复位后穿防旋鞋固定6周，随访期间未出现脱位;2例分别于术后8、15个月出现假体迟发性感染，取出假体，应用抗生素骨水泥假体临时植入，配合使用抗生素后感染得到控制;8例于术后40～72个月出现假体无菌性松动，6例行股骨段假体翻修，2例拒绝行翻修手术;1例于术后70个月出现髋臼严重磨损，股骨头向髋臼内上移位，行带翼网杯加固髋臼、全髋关节置换;2例分别于术后62、70个月因髋臼软骨过度磨损出现髋部痛疼，行走困难，行肿瘤型全髋关节置换。

　　3 讨论

　　随着放化疗的应用、外科技术的提高以及重建材料的发展，对大多数股骨近段恶性肿瘤可采取保肢术。在对患者成功进行肿瘤学治疗后，越来越多学者开始关注假体的实际使用效果，包括假体生存情况、功能以及并发症等。

　　3.1 假体生存情况

　　Finstein等对双动型股骨近段假体的回顾性分析显示股骨假体翻修率为19.4%;Bickels等通过平均80个月的随访，报道翻修率为7.7%;本组双动型股骨近端假体翻修率为15.7%。Dobbs等报道了81例股骨上段切除假体重建的患者，5年和10年假体生存率分别为73%和63%;Unwin等报道了263例股骨上段切除假体重建患者，术后10年假体生存率为93.8%;本组假体的5年和10年累积生存率分别为74.4%和62.5%。而在临床工作中希望假体的生存期长于患者的生存期。本研究中，我们按照Enneking分期对患者进行分组，结果发现，对于Ⅱ A、Ⅱ B、Ⅲ期以及骨髓瘤和淋巴瘤患者，假体累积生存率高于患者累积生存率;对于Ⅰ A、Ⅰ B期和良性病变，假体累积生存率低于患者累积生存率。

　　图2 患者，男，43岁，右股骨上段髓内骨肉瘤(Enneking Ⅱ A期) a术前X线片 术前MRI c术中重建后 d术后即刻X线片 e术后6年X线片

　　3.2 术后功能

　　股骨近段肿瘤切除术后，应用双动型股骨近段假体可使患者获得较好的功能。Bickels等对39例接受双动型股骨假体置换的患者进行MSTS功能评分，结果显示优良率为87%。Ogilvie等报道的34例股骨上段假体术后MSTS功能评分平均为67.7%。Finstein等报道的13例股骨近段假体置换患者中，优良率为71%，平均为21.3分。本组患者末次随访时MSTS 93评分平均为79%，与文献报道相似。本组患者均进行了髋外展功能重建，将臀中、小肌腱缝于股骨上段假体的粗隆部环状结构上，既有效重建了髋外展功能，也有助于防止假体脱位。

　　3.3 术后并发症

　　假体无菌性松动是肿瘤型假体置换常见的中期并发症，其发生率为3.2%～19.4%;本研究中，假体松动率为9.0%(8/89);X线片检查可发现假体柄周围的骨质溶解，出现透亮区。脱位也是股骨上段切除重建术后常见并发症，发生率为1.7%～20%;本组髋关节脱位发生率为2.2%(2/89);术中应尽量保留髋关节囊，使之重新固定在假体股骨颈周围，是防止关节脱位的关键。在软组织重建过程中，将外展肌和腰肌固定在假体上能进一步提高稳定性。若不能保留髋关节囊，主要靠肌肉重建和瘢痕形成稳定关节，患者术后需使用矫形鞋或长腿支具固定8周～3个月。部分半髋关节置换的患者因腹股沟区疼痛或髋臼磨损需行全髋关节翻修。文献报道，接受半髋关节置换的患者术后出现髋部疼痛的发生率为12%～42%。Bernthal 等对86例股骨近段肿瘤患者进行了双动型假体置换，平均随访64.4个月，有5例需行全髋关节翻修，翻修率为5.8%。Pellegrini等报道长期随访的全髋关节翻修率为12%。本研究中，有3例患者进行了全髋关节翻修术，翻修率为3.7%。

　　综上述，双动型股骨近段假体可使患者获得良好的功能，尤其适用于Enneking Ⅱ、Ⅲ期以及骨髓瘤和淋巴瘤患者。主要问题是后期因假体的无菌性松动、髋臼磨损以及髋部疼痛需行翻修。

　　参考文献(略)