骨巨细胞瘤是一种好发于长骨干骺端的原发性骨肿瘤，术后局部复发率较高，达5%～40%。导致肿瘤复发的原因有多种，如术中肿瘤囊壁处理、是否有肿瘤细胞残留、肿瘤发生部位、肿瘤生物学性质、术后预防手段等。对于复发性骨巨细胞瘤目前主要采用囊内刮除和肿瘤整块切除两种方法治疗，哪种治疗方式更合理，目前尚无统一标准。鉴于此，我们回顾了1988年2月-2007年6月我院收治并获完整随访的79例骨巨细胞瘤术后复发再次手术患者临床资料，分析囊内刮除和肿瘤整块切除治疗疗效，为临床选择恰当的手术方法提供参考。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男42例，女37例;年龄15～72岁，平均33.1岁。病变部位：上肢14例，下肢65例，详细部位见表1。初次诊断时，骨巨细胞瘤Jaffe病理分期：Ⅰ级14例、Ⅱ级35例、Ⅲ级29例，1例为外院术后复发初次病理结果不详。影像学Companacci分级及初次手术方式：Ⅰ级1例，行囊内刮除;Ⅱ级33例，行囊内刮除32例，整块切除1例;Ⅲ级45例，行囊内刮除43例，整块切除2例。35例肿瘤范围超过横断面50%，其余均小于横断面50%。初次术后2～176个月肿瘤局部复发，其中1年内复发25例，2年内60例，5年内75例;4例5年以上复发者，分别为176、117、76、70个月。

　　本组无临床症状、复查时影像学发现异常5例，出现疼痛症状49例，肿胀伴功能障碍13例，病理性骨折10例，肿块2例。复发骨巨细胞瘤Jaffe病理分期：Ⅰ级14例、Ⅱ级32例、Ⅲ级33例;其中7例病理检查结果证实为恶性骨巨细胞瘤，除1例无初次病理诊断，不能判定为原发或继发性肿瘤外，余6例根据病理学检查和病史明确诊断为继发恶性骨巨细胞瘤(3例)及恶性程度增加(3例)。恶变出现在术后2年内4例，2～3年1例，5年11个月1例。7例(8.9%)存在肺转移，其中1例为初次诊断骨巨细胞瘤时存在肺转移，既往曾行肺部局部放射和二磷酸盐治疗，肺部病灶出现钙化、未见有继续增大;6例为初次手术术后发生;恶性骨巨细胞瘤患者中5例存在肺转移。

　　1.2 手术方法

　　本组37例肿瘤范围小于横断面50%的良性骨巨细胞瘤，采用囊内刮除植骨联合辅助灭活治疗，见表1。根据X线片和CT三维重建检查结果，选择骨质破坏严重的一侧和非负重骨区部位作为开窗区域。术中坚持无瘤原则，保护周围软组织和神经、血管，直视下联合刮匙和高速磨钻反复磨刮，尽可能去除瘤体组织，注意避免损伤关节软骨。然后采用液氮、高温电刀烧灼等辅助治疗对瘤壁进一步灭活。大量生理盐水冲洗。病灶空腔采用自体骨联合人工骨(医用纳米羟基磷灰石/聚酰胺66复合骨充填材料)移植填充，靠近关节的位置用非结构性植骨条填充，并适当打压，然后用结构性植骨块移植起支撑作用。

　　本组35例肿瘤范围超过横断面50%的良性骨巨细胞瘤预测不能彻底刮除者和7例恶性复发性骨巨细胞瘤，均采用肿瘤整块切除，见表1。切除方式包括边缘切除(4例)、广泛切除(35例)和根治性切除(3例)。除2例腓骨近端骨巨细胞瘤采用广泛切除和3例截肢根治性治疗患者外，余37例在肿瘤切除后均进行了肢体重建。本组4例行大段同种异体骨(四川省骨库中心)移植联合内固定，保留自体关节;3例行大段同种异体骨关节(四川省骨库中心)移植联合内固定;17例行关节融合术;13例行特制人工假体置换术，其中肱骨下段1例、股骨上段4例、股骨下段6例、胫骨上段2例。

　　1.3 术后处理

　　本组术后9例行病灶局部放射治疗，12例行二磷酸盐药物治疗，8例同时行上述两种处理。初次术后发生肺转移患者中，2例行肺部病灶手术和二磷酸盐药物治疗，3例接受肺部病灶放射和二磷酸盐药物治疗，1例放弃治疗。

　　1.4 随访指标

　　本组术后除病情有变化随时来门诊复查外，术后2年内每3个月复查1次，5年内每半年复查1次;如随访复查患处的X线片出现异常表现、高度怀疑肿瘤复发时，进一步行CT三维重建和MRI检查。MRI若发现原病灶区有异常信号，在T1加权像若出现均匀低/中等信号，T2加权像上信号不均，呈中低等或高信号混杂，T2加权像病灶穿破骨皮质，低信号的骨皮质被高信号的瘤组织取代，同时侵及周围软组织形成肿块等，考虑诊断为复发。

　　1.5 统计学方法

　　采用SPSS14.0统计软件进行分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ²检验;检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　术后2例出现同种异体骨免疫排斥反应，导致切口不愈合，应用激素治疗、切口扩创和加强换药后，切口愈合;余患者切口均Ⅰ期愈合。术后79例均获随访，随访时间18～221个月，平均68个月。术后6～32个月12例出现局部再次复发，再复发率为15.2%，各部位再复发例数及手术方式见表1。再次复发患者中，9例(24.3%，9/37)为采用囊内刮除植骨联合辅助灭活措施者，3例(7.1%，3/42)为采用肿瘤整块切除者，两种治疗方式术后再复发率比较，差异有统计学意义(χ²=4.508，P=0.034)。前者均再次行肿瘤整块切除，其中2例同时行特制人工假体置换术(肱骨下段1例，胫骨上段1例)，7例行关节融合术;后者均截肢。12例再复发患者再次术后随访3年以上，均无局部再复发。

　　47例膝关节周围(包括股骨下段和胫骨上段)骨巨细胞瘤复发患者中，24例采用囊内刮除植骨联合辅助灭活措施治疗后，3例再次复发，并行肿瘤整块切除治疗，余21例未再复发患者随访期间均未出现继发性骨关节炎;23例采用肿瘤整块切除治疗后1例再次复发，最终截肢治疗。接受假体置换患者中，3例出现假体松动，2例为膝关节假体，1例为髋关节假体，均再次翻修取出假体关节，行大段同种异体骨移植联合关节融合术治疗。

　　5例存在肺转移的恶性骨巨细胞瘤患者中，有4例因肺转移死亡，其中3例死于初次术后5年内，1例死于初次术后108个月。见图1。

　　3 讨论

　　3.1 流行病学分析

　　本组79例患者中，男性多于女性，与既往文献中报道的数据存在差异，但我们的结果与来自亚洲的另一项调查结果相似，造成这种差异的原因可能是样本来源的不同。对于复发时间，文献报道70%发生于2年内，本研究数据与文献报道相似，为75.9%(60/79)，且94.9%(75/79)的复发患者出现在初次手术5年内。因此对于初次骨巨细胞瘤术后患者建议随访至少2年。如果患者5年内出现病变部位不适、疼痛或肿胀等症状，必须及时复诊，避免出现病理性骨折或病变范围扩大，贻误治疗。

　　3.2 四肢骨巨细胞瘤复发后治疗方法选择

　　对于术后复发的四肢骨巨细胞瘤治疗方法，目前仍存在争议，有学者建议采用肿瘤整块切除，术后再复发率较低;但有学者认为，采用囊内刮除辅助局部物理处理可以达到有效控制骨巨细胞瘤术后局部复发率，并且可保留患者更好的功能。近期有研究发现，无论采取何种手术方式，术后联合应用二磷酸盐、Rankl抗体或局部放射治疗，可以控制局部病变进展和降低局部复发率，尤其对于侵袭性较强、局部复发的骨巨细胞瘤或术后局部组织中仍有肿瘤细胞残留的患者。本组仅20例患者术后采用了二磷酸盐治疗，例数较少，相关疗效需进一步观察明确。

　　本研究结果显示，复发骨巨细胞瘤采用囊内刮除植骨联合辅助灭活措施术后再复发率(24.3%)高于整块切除(7.1%)，且差异有统计学意义。根据本研究结果结合骨巨细胞瘤治疗研究进展，我们认为对于骨巨细胞瘤初次复发后患者，如能保留关节，建议尽量采用囊内刮除植骨的治疗方式。但对于肿瘤范围较大(超过横断面的50%)且预测不能彻底刮除以及恶性复发性骨巨细胞瘤患者，建议采用肿瘤整块切除方法，并且辅助放疗。

　　对于肿瘤整块切除后的大段骨缺损，目前主要有人工假体关节、同种异体骨/关节、自体腓骨移植等重建方式，这些重建方式均存在一些缺点尚待解决。如人工假体关节远期假体松动率高、术后临床效果有待改善、医疗费用高于囊内刮除等;同种异体骨/关节供体有限、传染性疾病传播、术后移植骨骨折、免疫排斥反应、深部感染率高、不愈合等;自体腓骨移植存在额外损伤、术后移植腓骨骨折等。针对上述问题，最近有文献报道了一种解决方案，即联合应用Ilizarov外固定支架和髓内针技术，通过骨延长的方式进行大段骨缺损重建治疗骨巨细胞瘤，获得较好疗效。

　　3.3 骨巨细胞瘤恶变、肺转移与手术方式、肿瘤局部复发的关系

　　本研究中出现7例恶性骨巨细胞瘤，其中6例明确为恶变或恶性程度增加，这些患者初次治疗均采用囊内刮除;而采用肿瘤整块切除的患者无恶变。这些结果显示，相对于肿瘤整块切除，囊内刮除会导致相对高的局部骨巨细胞瘤恶变率;但也可能与本组患者随访时间较短有关，因采用肿瘤整块切除后局部骨巨细胞瘤恶变为骨肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤的发生时间均较晚，通常在18年以后，而本组患者初次术后随访时间均为5年左右。囊内刮除后出现骨巨细胞瘤恶变的时间较早，本组83.3%(5/6)患者出现在术后1～3年，1例出现在术后5年11个月。因此对于骨巨细胞瘤初次手术5年后再次出现局部症状者，应考虑存在恶变的可能。恶变骨巨细胞瘤肺转移率高，且预后不良。文献报道显示肺转移发生率较低，为1%～3%，复发会导致肺转移率增加。本组复发骨巨细胞瘤患者中，肺转移发生率为8.9%，这一结果支持复发可能是导致发生肺部移转的一个重要因素。因此，我们建议对于复发骨巨细胞瘤，术前尽可能行肺部CT检查，并且依据病理结果和临床特点制定手术方案。对于病理出现增生活跃、核分裂相、有恶变倾向或低恶的骨巨细胞瘤，应尽量采用肿瘤整块切除，术后辅以放疗或化疗，降低局部恶变率和肺转移发生率。

　　参考文献(略)