微创技术在治疗跟骨骨折中的应用进展

2016-12-13   文章来源:《中国修复重建外科杂志》于涛 杨云峰 俞光荣    点击量:388 我要说

  跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,约占足部骨折的75%,全身骨折的2%,处理不当可导致长期疼痛和不稳定。对于跟骨骨折的手术治疗方法尚无统一观点,目前最常用的是L形外侧扩大切口,此方法对于骨折暴露较好,但由于软组织剥离较多,发生各种并发症的可能性较大。近年来,随着微创技术的不断发展和其在足踝部手术中的应用,很多骨科医师开展了各种微创手术治疗跟骨骨折。主要方法有经皮复位内固定、小切口、外固定支架、关节镜辅助下复位以及经皮球囊扩张等,本文将对跟骨骨折的微创治疗进展作一综述。

  1 经皮撬拨复位内固定

  1.1 经皮撬拨复位内固定的发展

  经皮撬拨复位治疗跟骨骨折的方法由来已久,早在1855年,Clark就提出了“微创治疗跟骨骨折”的概念。上世纪20年代,Böhler发展了牵引下复位跟骨的微创治疗方法,此后相当长时间内,牵引下经皮撬拨复位成为治疗跟骨骨折的主流方法。此方法适用于移位的2部分跟骨关节外骨折、跟骨舌型骨折等,对于关节内骨折,多点撬拨的方法近年来也有一些成功报道。Stulik等随访了176例205足经皮撬拨复位治疗的跟骨关节内骨折患者,优良率达72.2%。DeWall等对125例跟骨关节内骨折的随机对照研究表明,经皮撬拨复位螺钉固定组和切开复位钢板固定组在Böhler角的恢复、复位丢失等方面差异无统计学意义,而切开复位钢板固定组的切口感染率明显高于经皮撬拨复位螺钉固定组。

  1.2 经皮撬拨复位的方法

  患者取俯卧位或侧卧位,通过几根骨圆针插入骨折块充当操纵杆,复位跟骨,之后在牵引下由足跟两侧用力向中心挤压,恢复跟骨宽度。若受伤时间较长复位困难,可稍内外摇摆以松解嵌插骨块,利于复位,同时纠正内外翻畸形。解剖复位后,透视下用电钻将1枚骨圆针从跟骨结节部呈前后位平行垂直经过后关节面向距骨钻入,再将另1枚骨圆针从舌型骨折块尾部沿纵轴向前经后关节面前下缘到内侧骨折块后分别进入骰骨和/或舟骨。拔去骨圆针,将固定针剪短埋于皮下;也可再行经皮螺钉固定。根据骨折情况不同,经皮撬拨复位的进针方法也灵活多变。①将3枚斯氏针分别由外侧向内侧穿过跟骨结节、距骨颈和骰骨,体表放置撑开器,撬拨复位骨块,跖侧推顶复位塌陷关节面;②有医师将穿针点改良为跟骨结节和胫骨远端,撑开后结合撬拨将其复位;③可利用复位螺钉进行撬拨,松解压缩的骨块,恢复跟骨高度和对线。对骨折粉碎较严重者,可在透视下选择主要骨折块穿针撬拨,以点带面逐步复位。对跟骨塌陷严重者,可于撬拨复位后向跟骨缺损处小切口植骨或注射骨水泥,短期随访疗效良好。

  1.3 经皮撬拨复位的优缺点

  经皮撬拨复位降低了软组织并发症的发生风险,包括对血管、神经、肌腱和皮肤的损伤风险。其手术时间短、损伤小、操作简便、费用低廉,且可在术中透视辅助下直接即时评估Böhler角恢复情况。但其适应证较窄,对跟骨宽度的恢复比较困难,不能很好纠正畸形,常遗留不同程度跟骨外侧壁外膨,导致外踝下方与跟骨外侧壁撞击,腓骨长肌腱移位或卡压,引起腓骨肌腱撞击综合征、跟腓撞击痛及腓骨长肌腱炎。但随着三维影像导航技术在微创治疗跟骨骨折中的应用,不仅提高了疗效,进一步减少了并发症,经皮撬拨复位的适应证也逐步放宽。随机对照试验表明,经皮撬拨复位螺钉固定对跟骨关节外骨折的复位和维持,与切开复位内固定相似,而对于关节内骨折的作用则有待于长期随访结果进一步验证。

  2 小切口

  许多学者在有限切开治疗跟骨骨折方面做了诸多尝试,积累了一些经验,主要包括后侧小切口、跗骨窦小切口及外侧小切口等。

  2.1 后侧小切口

  后侧小切口起自跟腱与外踝尖之间,向远延伸至距跟关节。其优点为软组织切开少,不损伤重要结构,且对后关节面暴露良好;但适应证较窄,仅对后关节面或结节部骨折移位的患者有效。

  2.2 跗骨窦小切口

  跗骨窦小切口由Palmer于1948年首次报道,为外踝下跗骨窦水平6cm弧形切口,平行于腓骨长短肌肌腱。同样,跗骨窦小切口也可有效避免切口并发症和术后肿胀的发生,但暴露明显不足,限制和影响了骨折复位及内固定物的放置,仅适用于Sanders Ⅰ、Ⅱ型跟骨骨折。

  2.3 外侧小切口

  外侧小切口大体可分为3种:横斜形切口、纵形切口和“人”字形切口。横斜形切口是对跗骨窦切口的改良,长约4cm,以外踝下2cm为中心且与后关节面平行。切开皮肤后显露和保护腓肠外侧皮神经,在腱鞘外侧深面显露游离腓骨长短肌腱后显露骨折部位,切断跟腓韧带后显露距下关节。可在牵引下直视复位,采用特殊的小蝶形钢板固定,预后满意。此切口较L形切口创伤小,术后肿胀和愈合时间缩短,可直接暴露距下关节。且在术前准备充分、条件允许的情况下,对Sanders Ⅱ、Ⅲ型关节内跟骨骨折也有良好复位及固定作用;远期若需行距下关节融合,可采用同一切口。纵形切口起自跟腱与外踝尖连线的中点,垂直延伸向下,长约3.5cm。在经皮撬拨复位后,允许术中透视引导下插入解剖板,经皮攻入螺钉加压固定,这种方法可用于Sanders Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型,甚至Ⅳ型骨折,术后随访Maryland 评分优良率达86%。“人”字形切口也可看作是对跗骨窦切口的改良,起自外踝尖上方3cm,沿腓骨后缘至外踝尖,再至第4跖骨基底部。此切口既可对Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折进行良好复位和固定,又可在必要情况下继续延长,暴露经腓骨远端、距骨或足外侧柱,且术后并发症发生率较低。

  3 外固定支架

  3.1 外固定支架的优点和适应证

  无论开放性还是闭合性跟骨骨折,大多合并软组织损伤,外固定支架的应用可有效减少医源性损伤发生。其优点还在于可达到满意复位和固定、允许早期功能锻炼等。外固定支架不仅可提供开放手术前的临时牵引,也可作为单独治疗方案,但多与螺钉、钢针等内固定方法联合应用,以加强骨折复位固定的效果。外固定支架的适应证:粉碎性跟骨骨折关节面难以解剖复位者,开放性骨折软组织损伤严重者,局部软组织条件不允许行切开复位内固定者,多发创伤或全身情况差者。

  3.2 外固定支架操作方法

  可在透视引导下先通过牵引使用手法或撬拨复位,然后对于骨块大、数目少的骨折进行单纯外固定支架固定,对于严重粉碎者行外固定支架和内固定联合固定。若为开放性骨折,急诊应充分清创,有必要者行一期皮瓣移植、创口闭合灌洗或开放引流、二期皮瓣移植等。外固定支架术后并发症包括针孔感染、器械松动、关节僵硬、足跟疼痛、组织肿胀、骨筋膜室综合征、创伤性关节炎等,需对症处理。

  3.3 常用外固定支架

  Ilizarov 支架是常见的外固定支架,其可通过牵引使距下关节和踝关节暂时得到休息,保护复位的距下关节,刺激关节软骨进行修复,延缓关节炎的发生。随机对照研究表明,与切开复位内固定相比,Ilizarov 支架可有效降低并发症发生风险。对于Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折及开放性跟骨骨折采用Ilizarov支架固定均可获较满意疗效,结合微创固定优良率分别达68%和92%。其他外固定支架还包括U形支架、可调式支架、单臂式支架、撑开式骨折复位外固定支架等。U形支架优点在于跨踝固定,克服了跟腱挛缩导致的骨折移位;可调式支架优点在于能满足足部生物力学要求、承载能力好、稳定性佳;撑开式骨折复位外固定支架优点是操作简便、位置易于保持;单臂式支架优点是器械简单、带架轻便。这些支架共同的不足在于对复杂粉碎性骨折复位困难。

  4 关节镜辅助下复位

  近年来,随着关节镜技术的不断发展,距下关节镜逐渐应用于跟骨骨折的治疗。距下关节镜在治疗跟骨骨折过程中主要起监视和辅助作用,可全面观察距下关节面情况,使得经皮或小切口复位和内固定更为简便,也可进行简单的距下关节清扫、骨赘切除等。其优点在于:简便省时,可实时监测关节面情况,降低伤口及关节并发症发生率,可进行关节腔内微处理,进一步提高复位质量。缺点在于适应证较窄,仅对于Sanders Ⅱ型以及国际内固定研究协会/美国骨创伤协会(AO/OTA)分型为83-C2型的骨折效果比较确凿;而对于Sanders Ⅲ、Ⅳ型及AO/OTA分型为83-C3和83-C4等关节面塌陷的骨折,操作难度较大。

  常用的关节镜入路为前外侧入路、前外背侧入路、后外侧入路及外侧中间入路等,主要应用于开放性关节镜辅助监视切开复位内固定整复情况和闭合性关节镜辅助下行骨折复位经皮螺钉内固定。需要注意的是,距下关节间隙狭小,需要牵引或支架撑开关节间隙,以便于放置关节镜;关节镜刀、剪等器械伸入关节腔内操作的空间小,操作不慎易造成医源性软骨面损伤;距下关节周围血管、神经、肌腱及韧带丰富,手术技术不熟练者易损伤局部组织。此方法与经皮复位内固定或小切口技术联合应用非常适合Sanders Ⅱ型骨折,可提高疗效,减少切口并发症的发生。但尽管如此,肿胀严重、局部软组织条件差及血运受损的患者仍有可能发生切口并发症。所以选择关节镜治疗的术前计划不能忽略局部肿胀及水疱处理,且其在Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折中的应用仍需进一步研究和探索。

  5 经皮球囊扩张复位

  近年报道了一种经皮球囊扩张及骨水泥注入治疗跟骨骨折的手术方法,此方法借鉴于疗效较确凿的经皮椎体成形术。首先,克氏针临时固定,将球囊置入跟骨丘部下方;然后球囊加压扩张,此时需用平板和骨夹将跟骨外侧壁夹紧、固定,既可使得复位时外侧壁不外膨,又能保证球囊取出及注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥时跟骨相对稳定;最后,经皮注入骨水泥,因其相对黏稠,可有效避免注入时泄漏至关节腔。适用于SandersⅡ型及部分Ⅲ型骨折。但此方法也有待商榷及改进,如怎样提高关节面对位的平整性、球囊扩临界点的控制等。

  6 小结与展望

  跟骨骨折的治疗方法一直存在争议。传统的切开复位手术方法疗效较好,但并发症发生率较高。近年来微创技术的蓬勃发展使得在有效降低跟骨骨折并发症方面出现了新的契机。各种微创技术均有各自优缺点;多种方法不仅可单独操作,也可联合使用;各项技术均发展迅速并日趋成熟。但微创技术适应证较窄且需要一定的学习曲线,术前应对患者进行全面评估并制定个体化微创治疗方案。

  微创技术在治疗跟骨骨折中的研究方向包括以下方面:①如何提高关节面对位的平整;②如何在提高疗效的基础上进一步扩大适应证;③各种微创技术之间的随机对照研究;④积极开展Meta分析,从循证医学角度提供理论依据。

  参考文献(略)


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