Emilio Calvo

ISAKOS Upper Extremity and Anthroscopy Committees

在全球范围的骨科文献中，有许多描述肩袖撕裂的分型系统。但是当前却没有一种标准的分型系统能够包括所有的肩袖撕裂类型，描述其关键特征或是被广泛使用。

就像骨科的其他分型方法一样，任何一种肩袖撕裂的分型必须遵循以下原则。

第一，该分型系统已在骨科领域中使用的，如果可能的话，应该具有已验证的可靠性，并且能够被医师及研究人员方便使用。在骨科文献中我们注意到，有些新的分型方法试图克服旧的经典的分型方法的缺点，但是以失败告终。因为，骨科界的人们已习惯于旧的经典的分型方法(例如采用肱骨近端骨折新分型方法代替旧的经典的Neer Codman分型)。

第二，该分型系统应是描述性的定义肩袖撕裂的位置及解剖，有助于所有的外科医师准确的理解其特征。

第三，该分型系统应有助于指导每一种撕裂类型的治疗。第四，其应该具有预测价值，能够为医生及患者提供合理的术后期望。

最后，骨科文献中充满了各种分型系统，尽管各种分型系统强调各种特定问题的细节，但却很难记住，从而限制了各种分型系统的方便使用。因此肩袖撕裂的分型系统，不仅要便于理解，更要便于记住及遵循。比如，首字母组合为缩略词有助于理解记忆。

在回顾了目前存在的各种肩袖撕裂评分系统后，ISAKOS肩关节小组建立了一套新的评分系统。ISAKOS分级系统是一套完整且直接的方法，可以描述所有类型的肩袖撕裂。一个好的分级系统可以使外科医生预测手术的难度及患者的预后，而ISAKOS分型系统正是建立在此之上的，使其易于理解且方便使用。

对于撕裂的特征，这个分型系统包括5个部分，具体如下：类型(pattern，P)，范围(extension，E)，脂肪萎缩(fatty atrophy，A)，挛缩(retraction，R)及位置(location，L)，各首字母组合为缩略词“PEARL”(表1)。

3.2 位置

多数文献报道的分型系统通常只描述后上方的肩袖撕裂，包括冈上肌、冈下肌及小圆肌，只有近来发表的文献才开始重视肩胛下肌的撕裂。后上方与前方肩袖撕裂在特征、治疗及预后上往往是不同的，我们建议首先定义肩袖撕裂的解剖位置，后上方或前方。

3.3 范围

传统上，肩袖撕裂的范围只描述为部分或全层撕裂。在分型系统中，全层后上方肩袖撕裂的定义是根据撕裂的大小或受累的肌腱数量来定义的。给出肩袖撕裂的范围非常重要，无论是通过肩袖撕裂的大小或通过受累的肌腱数量来描述，术前就可以预测手术的范围及软组织松解的程度以修复肩袖。根据撕裂尺寸来进行分型时，分型必须是二维的，因为根据DeOrio 和 Cofield的建议，一维的分型只测量前后撕裂的尺寸，从而产生误导。一个完全的肩袖撕裂被描述成为巨大肩袖撕裂，其暗示着修复困难及预后差，但事实上撕裂的位置有可能就在肩袖附着的上方，很容易修复且有一个好的预期结果。基于上述理由，我们建议沿用Synder提出的后上方肩袖撕裂分型系统。由Synder提供的肩袖撕裂分型系统不仅包括撕裂的尺寸，受累的肌腱数量，也包括瘢痕形成的程度。全层肩袖撕裂可以分为C1(小的完全撕裂，针孔大小的)，C2(中等程度，只有一个肌腱受累且撕裂小于2cm，肌腱无挛缩)，C3(大的完全撕裂，整一个肌腱撕裂，挛缩通常至少为3-4cm)和C4(巨大肩袖撕裂，撕裂累计2个或2个以上肌腱伴有挛缩，且残余的肌腱有瘢痕形成)。

图、1肩袖全层撕裂肩峰下关节镜下观: a 小的 C1; b 中等 C2; c 大的 C3; d 巨大的 C4

对于部分肩袖撕裂，实验及临床研究已证明，当撕裂程度超过肌腱厚度的一半时，其将严重影响肌腱的完整性，但如果此时采取手术治疗，往往能取得较好的疗效。基于此，我们建议对于部分肩袖撕裂应明确撕裂的位置及受累的肌腱是否少于或超过50%肌腱厚度。

图.2 部分冈上肌肌腱撕裂的关节侧镜下观：小于50 % (a) 大于50 % (b) 肌腱厚度

肩胛下肌肌腱撕裂的病原学、类型及手术方式不同于后上方肩袖撕裂。Lafosse等人提出的肩胛下肌肌腱撕裂的分型系统，根据关节镜下的解剖观察可分为5个不同阶段及对应的类型与撕裂尺寸，同时说明了重建的手术方式。I型损伤是上1/3简单的破坏，无骨性撕脱。II型为仅限于上1/3的撕脱。III型为病变累及整个肩胛下肌肌腱附着点，但下1/3无肌腱的撕脱，且肌腱挛缩程度有限。IV是肩胛下肌肌腱完全从肱骨小结节处撕脱，但肱骨头仍处于中心位，在内旋位行CT时，肱骨头未触及喙突。V型仍是完全性的撕脱，但肱骨头出现前上方的移位与喙突接触，且伴有脂肪浸润。

图3 肩胛下肌腱撕裂类型： a 肌腱上缘磨损; b 上1/3肌腱撕裂; c 全层撕裂，下部分肌肉仍有附着; d 全部撕裂，肱骨头游离，但是没有盂肱关节炎; e 巨大肩袖撕裂，同时伴有全层肩胛下肌肌腱撕裂且累及肱骨头上方部分。

3.4 类型

完全基于肩袖撕裂范围及受累肌腱数量的分型系统不能区分特定的肩袖撕裂的类型或修复方法。Davidson 和 Burkhart根据术前MRI检查或术中的关节镜下所见，描述了一种三维几何肩袖撕裂分型系统，根据所见的冈上肌、冈下肌及小圆肌撕裂类型，有助于骨科医生之间的交流，提供重要的技术指导及每一种类型的预后。这种三维几何肩袖撕裂分型系统包括四种分型系统：新月型、U型、L型及反L型撕裂。新月型是指在冠状面图像上相对较短，矢状面图像上较宽。其撕裂方向往往为从内侧至外侧，通常能够采用将肌腱末端直接固定于肱骨大结节足迹而修复。U型及L型在冠状面图像上相对较长，在矢状面上相对较短。其撕裂的方向常为前后方向，通常必须采用双排或边缘覆盖技术(margin convergence technique)修复。这个分型系统的优点在于术前及术中均能够使用。对于部分肩袖撕裂，Ellman提出在分型时应特别注意沿着肌腱的撕裂位置(关节面侧, 滑囊侧, 或者肌腱层内)。

图. 4 肩袖撕裂类型： a，小的新月型撕裂; b， U-型撕裂; c，L-型撕裂; d，反L-型撕裂

图. 5 关节镜下冈上肌肌腱部分撕裂：a 关节侧撕裂 b 滑囊侧撕裂

3.5 萎缩

肩袖撕裂修复后的结构及功能结果主要预后因素包括撕裂的尺寸、肌腱挛缩、脂肪浸润、肌肉萎缩。因此，一个完整的肩袖撕裂分型系统应该包括术前肌肉状态的信息。Goutallier等率先提出了根据CT图像上的肌肉是否出现脂肪束，对冈上肌脂肪浸润进行分型。之后，Fuchs等证实了该分型系统采用MRI图像具有同样的可行性。该分型系统对肩袖的4块肌肉定义了5种程度的肌肉脂肪浸润(Grade 0：正常肌肉;Grade 1：有一些脂肪束;Grade 2：少于50%的脂肪化肌肉萎缩;Grade 3：50%的脂肪化肌肉萎缩，如相等的肌肉与脂肪;Grade 4：超过50%的肌肉萎缩，脂肪多于肌肉)

3.6 挛缩

肌腱挛缩是肩袖撕裂中常见的一种现象，研究已表明复发性肌腱缺损的形成与肌腱挛缩的时间长短有关，且临床结果与肌腱挛缩的量有关。根据Patte的描述，影像学上冠状面所示的冈上肌肌腱是最常用于肌腱挛缩分型的部分，I型：撕裂伴有少许挛缩;2型：撕裂后肌腱挛缩于肱骨头足迹的内侧但未达到关节盂;3型：撕裂后肌腱挛缩于关节盂水平。此外，推荐术中测试肌腱挛缩程度，以便明确软组织松解及滑动程度的手术策略，同时有助于预测肩袖修复后的最终结果。

3.7 结论：

ISAKOS上肢及关节镜委员会认为，本文中所示的肩袖撕裂分型系统结合了当前使用的分型系统中的重要因素，同时统一评价系统能够方便记忆，从而满足了外科医生能够很好分类肩袖撕裂的需求。与既往的分型系统相比，新的分型系统有几个优点。它适用于后上方肩袖肌腱及肩胛下肌肌腱撕裂，也适用于全层或部分肩袖撕裂，并能给出撕裂肩袖的尺寸及几何学类型，非常有助于建立合理的治疗措施。同时，它不仅给出肩袖撕裂的尺寸信息，也给出肌腱挛缩、肌肉萎缩及脂肪浸润等信息，这些信息对于预测预后结果十分有用。

作者简介：

叶如卿，宁波大学医学院附属医院，宁波市第三医院，关节科主任。