1 、背景

在回顾了所有常用的肩关节不稳的分型方法后，ISAKOS学会认为没有一种单一的方法能够对所有的肩关节不稳分型。如同肩袖的分型系统，我们达成的共识是，建立一个基于常用分型各要素的新分型系统是必要的。这个系统能对目前文献中报道的绝大多数肩关节不稳情况进行分型。不同于肩袖撕裂分型的直观性，肩关节不稳首先只是一个临床症状。所以，任何的肩关节不稳分型系统都应该包括症状的分型。肩关节不稳的分型中有五个要素：1.发生的频率；2.不稳的病因；3.不稳的方向；4.不稳的严重程度；5.不稳引起的解剖损伤。Kuhn提出及验证的FEDS系统包括以上的大部分要素。我们常用的系统是对FEDS的改良。因此，大部分功劳应归于Kuhn博士。改良版的FEDS系统见表。

（a 仅适用于过顶运动和投掷运动员肩关节不稳；b 术前影像检查结果 (CT, MRI等) 或者术中发现确诊。诊断关节囊损伤仅限于没有盂唇损伤或者肩胛盂骨性缺损的肩关节不稳。）

我们觉得有必要定义一个广义的肩关节不稳概念，能够把大多数临床医生认为的肩关节不稳情况都包括在内。Kuhn把肩关节不稳定义为一种松弛、滑动或者“脱出”(going out)的感觉并同时伴有不适。这些描述在其他很多的肩关节不稳定义中也被提到。有了这个定义，大多数的肩关节医生都能把符合以上条件的肩关节诊断为不稳。然而，这个定义需要特别排除有过顶及投掷动作的运动员。这些患者通常主诉是不稳的体位而不是松弛引起疼痛 。他们存在“费解的不稳”或 “多向不稳”，因为通过外科手术减少关节囊的长度及容积后，这些运动员能够恢复以前的运动状态水平。因此，很多病例中患者因手术后能取得满意疗效而被诊断为肩关节不稳，而不是因为他们主诉不稳 。将来可能对这类疼痛的病因有一个全新的定义，但是目前我们依然觉得有必要将这些患者纳入我们的新系统中。我们的系统中同时也包括了存在固定脱位的患者。

多向不稳和自发性不稳通常被认为是肩关节不稳分型中的两类，但是在不同研究中的定义都不尽相同。Neer和Foster最早报道多向不稳定，但是他们的病例包含了各种各样的损伤情况。与有过顶动作运动员的肩关节不稳相似，这些病人被归于一类的原因是，他们的凹陷征都是阳性的，并且都接受了同样的手术。其他的研究将一些没有盂唇或骨性损伤的不稳类型归于这个分型。我们认同Kuhn的观点，因为缺乏具体的定义，这种类型不应该被包含在任何一型中。但不同的观点是，我们认定不稳的方向应该是引起最明显症状的方向，即使多个方向的不稳都有症状。

与之相似的，Gerber曾描述自发性不稳有以下一些定义：(a)有高度松弛并且自发性脱位的肩关节，但是却没有任何主诉的人群；(b)有肩关节不稳症状同时偶然脱位的人群；(c)自发性脱位，并靠此获益的人群，这也是最主要的人群。这些患者在FEDS系统中没有区别。但是，我们感觉每一种不稳类型都应当被包含在系统中，从而增加系统包涵度和全面性。

Bankart首次报道的肩关节不稳中提到了“基础损伤”——前下盂唇的撕裂，由反复性不稳引起的解剖损伤。在此之后，很多治疗反复性肩关节脱位的报道中提到了没有盂唇损伤的患者。最近，伴或不伴关节囊及者盂唇损伤的盂肱关节骨性损伤引起的继发不稳已成为了焦点。因此，我们认为在分型的时候，定义和区别肩关节不稳的解剖损伤非常必要。这些损伤可以在X线片，CT，磁共振或者关节镜中显示。如果在手术的结果报告中需要分型，我们可以采用术中发现的解剖损伤来分型。但这些损伤程度的亚型——肩胛盂的骨性缺损百分比——并未包含在分型内，因为它们的重要性未被确认。

2、改良的FEDS系统

改良的FEDS系统，我们保留了原始FEDS系统的所有基本要素，改良了一些要素，并且增加了解剖损伤的分型。从左到右的重要类别依次是不稳的方向，不稳的频率，不稳的病因，不稳的严重程度以及解剖损伤。

2.1不稳的方向

肩关节不稳的方向是指能引起最显著症状的方向。如果有习惯性前脱位病史，或者臂外展外旋时习惯性半脱位病史，或者施加于肱骨头的向后应力可以消除由外展外旋引起的疼痛或者恐惧感(Jobe’s 复位征)，或者影像学资料(X线，CT等等)显示固定的前脱位，我们分型为前向不稳。单纯肩外展外旋位的疼痛不能诊断前向不稳，除非是有过顶及投掷活动的运动员。移位负荷试验不能单独诊断不稳，因为很多人的肩关节可以有不同程度的松弛但是却没有不稳。

相对应的，如果有习惯性后脱位的病史，或者前屈内旋引起习惯性半脱位病史，或者运动员在臂前屈时施加后向的应力能引起疼痛，或者影像学资料提示固定的后脱位，我们分型为后向不稳。单纯向后的松弛不能诊断为后向不稳。

如果沟槽试验存在(偶然)习惯性的直举性肱骨脱位、疼痛或者不稳就能诊断为下向不稳。沟槽试验阳性引起肩关节向下的松弛不能单独诊断不稳，松动感或者疼痛必须是患者的首要主诉。

基于此前曾提到的原因，我们并没有将多向不稳包括在分型内。采用这个分型系统，需要同时检查三个方向的稳定性，同时结合患者的病史，以及患者影像学资料。引起最明显症状的方向是首要不稳方向。

最后一点，动态或者静止的盂肱关节向上移位考虑主要由肩袖损伤引起，没有包括在这个系统中。

2.2 不稳的病因

创伤性不稳是指如因一次张臂时摔倒事件引起症状反复发生，非创伤性不稳是指无确切事件下出现反复的肩关节松动感或者疼痛，反复微创伤性不稳专指有过顶或者投掷活动的运动员在某个位置或者投掷的某个环节反复出现的疼痛。通常来说，单纯的疼痛，或者如果没有过顶运动而出现单纯的症状都不能归于任何一类不稳。

创伤性不稳分型进一步分为发生首次脱位后需要手法复位及能自行复位两个亚型，两组患者之间有界线并能区分为不同的不稳类型。前者往往伴有盂唇或者骨性的损伤，后者则常有关节囊的撕裂。但目前只有专家的意见支持这种区别，没有确切的数据。

对于非创伤性不稳分型，我们参照Gerber分型中的自发性不稳[7]。类似于之前描述的反复性不稳，我们定义不随意性不稳为某个动作或者体位引起的反复性不稳。位置性不稳是指患者能自行脱位肩关节，但是会伴发疼痛，而且无法频繁的做这样的动作。最后，习惯性不稳时指那些为了获益而自发反复脱位。

2.3不稳的严重程度

我们保留了Kuhn的观点，但在严重程度中增加了“疼痛”一项专用于有过顶或者投掷活动的运动员，以及“固定”一项专用于患者肩关节不稳无法复位。半脱位是指肩关节松动，同时有关节部分滑出又及时复位的感觉。脱位是肩关节完全脱出，并维持在那个位置直到施加一些复位的操作。

2.4不稳的频率

在这个分型系统中，频率定义为：“单次”，一次脱位;“偶尔”，2-5次半脱位/脱位;“经常”，超过5次;“固定”，说明肩关节处于持续脱位的状态。对于偶尔和经常的区分普遍认为不是很清楚。但是这些在原始的FEDS系统中已被定义，我们觉得并没有改变的必要。同时也增加了“固定”来完善系统。

2.5解剖损伤

分型系统改良的最显著变化是我们增加了不稳引起的解剖损伤。所有的成员都认为伴有盂唇撕裂的反复性不稳在很多方面不同于没有盂唇撕裂的肩关节不稳，但我们没有关注盂唇或者关节囊撕裂程度并给予进一步的亚分型。盂肱韧带的肱骨端撕脱伤应属于这个类别。骨性损伤的形态和大小各异，但如何将这些损伤分亚型没有共识。与之相似的，Hill-Sachs损伤的分型也没有形成共识。

3、使用改良的FEDS系统

当我们使用这个分型系统的时候，我们希望临床医生首先通过病史及体检明确不稳的方向。然后根据病史，对病因、严重程度以及发生频率分型。例如，患者可以被描述为：一个只发生过一次的前向创伤性脱位者，或者称为“首次脱位者”。然后根据影像学资料，临床医生可以诊断为盂唇损伤，肩胛盂骨缺损，或者无解剖损伤(关节囊损伤)。所有来自于不同医生的的患者都能正确的分型，并根据这些数据能进行大型的研究。

4、未来的方向

我们认识到这个系统仍有不足，将来一定还需要进一步完善。然而，我们相信这个肩关节不稳分型是目前最完善的，应给予更多的关注。

译者简介：

袁义，医学硕士，宁波市首届“医学新秀”，宁波市青年岗位能手，浙江省青年岗位能手。2012年代表省卫生厅赴美国斯坦福大学进修访问，曾先后在韩国Madi医院，韩国Neon医院，德国Endo Clinic医院，美国迈阿密外科中心学习关节置换及关节镜微创技术。擅长肩周炎、交叉韧带损伤、关节运动损伤的微创治疗；髋、膝关节置换术。学术任职：浙江省康复学会四肢修复重建委员会青年副主委、浙江省骨质疏松学会青年副主委、浙江省老年学会运动医学分会委员，宁波市骨质疏松学会秘书。