对于足跟部皮肤软组织病变范围较广、厚度>1mm的恶性黑色素瘤患者，需行扩大切除。切除术后足跟部会遗留较大范围的软组织缺损，修复有一定难度。2008年2月-2011年6月，我们在遵循尽量使用足部邻近组织修复的原则下，采用改良带蒂展肌肌皮瓣修复5例此类患者，同时采用未被肿瘤侵及的腹股沟区皮肤制成的中厚皮片修复肌皮瓣移位后形成的缺损，获满意疗效。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男2例，女3例;年龄35～69岁，平均49岁。因足跟部皮肤黑斑2～10年入院，术前均活检确诊为恶性黑色素瘤。左足1例，右足4例。足跟原发肿瘤范围为3cm×2cm～5cm×4cm，其中3例伴破溃。术前均行足踝部、盆腔和腹股沟区MRI检查：皮肤病变隆起、增厚或突起肿块，真皮深层受侵且厚度>1mm，4例跟部皮下脂肪纤维垫浅层1/4～1/3受侵，跟骨骨膜和骨组织信号正常完整;患者均有腹股沟区淋巴结增大，其中2例髂外和闭孔淋巴结增大，大小为0.9～1.8cm，与血管、神经存在间隙。患侧下肢彩色超声多普勒血流探测仪检查排除血管、腘窝和其他部位软组织病变。

　　1.2 手术方法

　　气管插管全麻后，患者取仰卧位，先行同侧腹股沟区淋巴结清扫术，切取未被肿瘤侵及的腹股沟区皮肤制成中厚皮片备用。然后行足部肿瘤切除和修复术，对足跟肿瘤作大于其2cm、深直达深筋膜和骨膜下的整块环形切除，病理检查明确切缘、骨膜无肿瘤。本组4例肿瘤切除后缺损范围为6cm×6cm～8cm×6cm，1例因伴卫星灶缺损达13cm×12cm。以足底内侧缘线为中心轴设计肌皮瓣;足踝关节呈中间位(0°)时，内踝前缘最突起处沿踝关节冠状面向足底的延长线与足底内侧缘相交点为旋转点;皮瓣远端在第1 跖骨远端底内侧籽骨突起处皮肤中心点近心侧3～5mm内，第1跖骨背内侧缘为内侧界，第3跖骨头突起处中心点和跟骨结节突起处皮肤中心点连线为外侧界。内、外侧界切口达深筋膜深层行锐性分离，切断拇展肌和拇短屈肌内侧头的远端止腱处，肌皮瓣的肌肉部分包括展肌远端3/4拇和短屈肌内侧头，携带足底内侧血管、神经及主要分支，跨过拇长屈肌腱腱膜向外侧沿足底内侧血管、神经的外侧分支和趾短屈肌(腱)的肌膜(腱膜)间隙分离皮瓣，使足底内侧血管神经束位于皮瓣内。本组肌皮瓣切取范围为6cm×6cm～11cm×9cm，移位修复缺损;本组1例伴卫星灶缺损患者肌皮瓣仅修复负重部位，不足部分于足跟内、外两侧面非负重区取中厚皮片修复。供区采用腹股沟中厚皮片修复。本组4例术后即开始接受12个月高剂量干扰素治疗，1例拒绝药物治疗。

　　2 结果

　　术后足跟病理检查显示肿瘤厚度与术前MRI 测原发肿瘤厚度一致;病理分期：Ⅱ 期A 期 1 例(T2bN0M0)， Ⅲ B 期2 例(T3aN2bM0)， Ⅲ C 期2 例(T3bN3M0 和T4aN3M0 各1例)。本组术后肌皮瓣及植皮均顺利成活，创面均Ⅰ期愈合;供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。2例腹股沟切口发生淋巴漏，经换药和清创术后愈合。5例均获随访，随访时间12～24个月。足跟部皮肤无破裂和磨损，外形丰满、弹性良好，肌皮瓣痛、温觉和耐磨性能良好。足踝伸屈功能正常，负重功能恢复，无肿瘤生长。足部切取肌皮瓣处凹陷明显，第1、2、3 趾底感觉减退、麻木。见图1。

　　3 讨论

　　足底内侧动脉及其分支是形成拇展肌肌皮瓣的主供和营养血管。常规拇展肌肌皮瓣未包含近全部足底内侧动脉及其分支，所含足底内、外侧皮瓣较小且无拇短屈肌内侧头，修复范围较小且修复后足跟部的柔软度、饱满度及弹性感不足。改良拇展肌肌皮瓣含拇展肌、短屈肌内侧头和近全部足底内侧血管神经束及分支，并扩大了其内、外侧皮瓣宽度，切取面积较常规展肌肌皮瓣大，克服了上述缺点。

　　我们临床观察发现含拇展肌、拇短屈肌内侧头复合组织部分主要位于足底内侧缘线内侧，在改良拇展肌肌皮瓣远端切取的拇短屈肌内侧头弥补了拇展肌只有腱性部分而缺乏肌组织的不足，增加了肌皮瓣内侧部分肌组织成分及对内侧皮瓣的血供，使肌皮瓣内侧切取范围扩展达第1跖骨背内侧缘，或可沿深筋膜深层锐性分离达拇长伸肌腱鞘内侧筋膜处。改良拇展肌肌皮瓣外侧部分相对缺乏肌组织，不宜向外侧扩展超过第3跖骨头突起处中心点和跟骨结节突起处皮肤中心点连线，如包含足底腱膜和少量趾短屈肌组织，可达足底外侧隆起内侧，但有时会出现2～3mm宽的缺血坏死断面，因此我们认为该肌皮瓣外侧可扩展范围较小，不宜超过外侧纵沟内侧界。肌皮瓣近侧界宜选择在供区切取后形成的缺损与受区缺损间保留3cm宽处。术中切取中可切断拇展肌跟骨附着点和向近心端解剖蒂部至血管神经分叉处，利于肌皮瓣向跟部后外侧旋转修复跟部负重区和后外侧区，如有跟骨内侧骨赘可作骨赘切除，以增大旋转时蒂部长度和避免蒂部受压。

　　我们认为厚度>1mm的足跟部皮肤恶性黑色素瘤患者，小隐静脉和小腿后淋巴管是肿瘤转移的高危路径，对于小腿部分有移行瘤可能者，不愿选择或无条件采用小腿皮瓣修复的足跟部缺损者，可选择展肌肌皮瓣修复。当肌皮瓣不能完全修复缺损时，可仅修复足跟部负重区缺损，非负重区缺损可用中厚皮片游离移植。

   中国修复重建外科杂志

　　参考文献（略）