髋臼旋转截骨术治疗成人髋曰发育不良

2016-08-30   文章来源:原载于《实用骨科杂志》 作者:哈尔滨医科大学附属第二医院 秦勇 程实 马欣楠 张滨 吕松冬     点击量:90 我要说

髋臼发育不良(development displasia of hip,DDH)是临床常见的髋关节先天性疾患之一。DDH 患者髋白较浅且垂直, 髋臼- 股骨头不匹配、股骨头包容差。负重时,髋关节受力分布异常, 局部受力较大, 较长时间后常导致髋关节继发性骨关节炎甚至关节脱位。髋白旋转截骨术能够较好地改善髋臼对股骨头的覆盖,使髋曰和股骨头更加匹配,改善髋关节的应力分布,从而能够有效地预防髋关节骨关节炎的发生。作者从 2006 年 3 月至 2015 年 1 月采用髋臼旋转截骨术治疗 20 例髋曰发育不良的患 者,取得了良好的临床效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为从 2006年3月至 2015 年 1 月在我院诊断为髋白发育不良的患者24 例 27 侧髋关节,其中男性2 例,女性 22 例;年龄 14~45 岁,平均 27. 2 岁;骨盆Y软骨闭合。

术前拍摄骨盆正位、 双髋侧位及外展位像,测量髋臼的 CE 角sharp 角、髋臼覆盖率、头臼指数及旋转中心下移距离, 并采用 K-L 放射线分级标准进行分斯, I 期14 个关节, Ⅱ期 8 个关节, Ⅲ期 5 个关节。术前双侧肢体长度差别为 0.6~3. 0 cm( 平均 2.0 cm) 。 根据 Crowe 分型, I 型21侧Ⅱ型6 侧。

1.2 手术方法 患者取 90°健侧卧位。取髂嵴最高点-髂前上棘-大转子中点-大转子下3横指连线为切口,弧形切开皮瓣掀起后,前侧Smith-Petersen 入路,后侧 Tronze 入路进入。将皮瓣向后掀起,将股直肌从髂前下棘处切断, 并向下翻转,充分暴露髋臼前缘和耻骨上支。向后在臀大肌和臀中肌肌间进人,短外旋肌群缝扎后切开, 显露髋关节, 确认坐骨基底坐骨结节间沟和坐骨大切迹,用弧形剥离子沿关节向前方剥离,与前方相通 ,截骨线距髋白缘约1.5 cm 截骨线前方位于髂前下棘的下方; 侧方位于关节囊上一横指的髂骨翼处;后上方位于坐骨大切迹和关节囊附着点的中点; 后下方位于坐骨基部的结节间沟,耻骨截骨线为髂腰肌走行的方向。

截骨刀利用日本学者设计的二宫截骨凿。截骨先用普通的平凿切开外侧骨皮质,然后用髋白凿凿到对侧骨皮质。多方面截骨完成后,用骨钩将髋曰向前、向外、向下移动。然后拍髋关节的正位片,观察髋臼的旋转情况和头臼相容的情况。取同侧髂骨块 2 cmx3 cm, 置于髋臼和髂骨间, 用克氏针固定后,再用 2 枚空心螺钉固定 ,再次 C 型臂透视观察见髋臼位置良好,头臼包容率良好, 活动股骨头观察髋臼固定。然后将股直肌缝合, 在髂棘上钻孔,将臀肌重新缝回髂嵴,后方将短外旋肌群重新缝合,放置前后 2 枚引流管并缝合切口。 术中出血量约为 600~800 mL术后患肢外展位,同时应用低分子肝素 ,防止 DVT 的发生,术后卧床 1 周, 2 周后可坐起,3 周可坐轮椅或拄双拐不负重,6 周拄双拐部分负重,并行外展肌力训练。

1.3 评价标准 术后随访使用临床评价标准及影像学指标对治疗效果进行评估。

2 结 果

术后随访时间为 1 ~3 年,平均随访时间为 2.2 年。患者的活动度改善没有明显的临床差异, Harris 评分由术前的70.6 分提高到术后的 92.1 分,改善明显(见表1 )。 影像学参数明显改善(见表2)。 同时, 术后双下肢长度差异明显改善,长度差异在 0.5 cm 左右。


典型病例: a) 25 岁女性患者,右侧髋白发育不 良, 右侧髋关节略有疼痛症状 2 年,轻度跛行, Harris 评分为 75 分,行右侧髋曰旋转截骨术。术后旋转中心由术前的 18 mm 下降至 15 mm,手术前后影像学资料见图 1 ~2。

b)30 岁女性患者, 左侧髋曰发育不良, 左侧髋关节疼痛 , 行走时疼痛症状 3年, 跛行, Harris 评分为 70 分,行左侧髋臼旋转截骨术。术后旋转中心由术前的 19 mm 下降至 14 mm,手术前后影像学资料见图 3~ 4。


3 讨 论

DDH 是形成继发性髋关节骨关节炎的主要原因和病理基础。通常认为,髋白发育的潜能在4岁以后就显著降低。因此,世界各国学者们提出了多种手术方式, 改善和纠正头臼之间的异常匹配关系 , 恢复正常的髋关节解剖和生物力学功能。目前,髋臼发育不良的手术治疗方法包括:各种骨盆截骨术(包括单、双、三相),Chiari 内移截骨术,髋臼造盖成形术 ,髋曰周围截骨术(髋白旋转截骨术,Bernese髋臼周围截骨术)和全髋关节置换术等。

Salter 截骨术是将以耻骨联合的软骨为轴的髂骨完全截骨,适用于头臼匹配的病例, 患者的年龄需 <6 岁。通过截骨改变髋臼方向, 从而增加股骨头前外侧包容及复位后的稳定性,新的生物力学的建立能够剌激骨质增生塑形 ,可使前倾角自行恢复,也可刺激髋臼的发育。但是,Salter 截骨术会导致关节压力增加、关节僵硬、运动障碍以及后方覆盖减小,也可能会导致覆盖不充分和跛行。 Steel 三相截骨术目的是将坐骨、耻骨和髋白上方的髂骨截断重新调整髋臼方向 , 然后用内固定材料加以固定。 Steel 截骨术式适用于髋曰发育不良明显、有症状,但通过外展患肢25°~30°可使股骨头复位至髋臼内、拟行单侧手术治疗的成人。

Chiari 于1955年首先提出 内移截骨术 ,该种手术方式主要适用于头大白小、头白极度不对称的病例。该术式是在髋曰上方 截骨, 使截骨远端向 内侧移位,在股骨头上方形成一个骨性平台,增加髋曰容积, 改善髋曰对股骨头的包容。同时 股骨头内移, 增加了臀肌杠杆力矩 ,改善了髋关节力学结构,有利于股骨头的发育, 也可纠正臀式步态。但是,Chiari 骨盆截骨手术属于单平面截骨, 难以解决髋曰前方的缺损;新增加的髋臼为不具软骨面的台阶,并没有完全恢复髋臼正常的解剖、生理结构。另外,截骨后使骨盆横径缩小,女性影响日后的分婉。

髋臼造盖术手术方法是在关节囊外、髋白上缘做一骨槽,然后插人相应大小的髂骨骨块。将相应大小的髂骨外板截骨后翻转向下, 以达到相对加深髋曰深度、增加髋臼对股骨头的覆盖面积、 稳定髋关节的 目的。 因所加白盖不具有软骨面 ,新臼和股骨头达不到正常的匹配关系,臼盖骨往往易被吸收。

骨盆截骨术、 Chiari 内移截骨术、髋曰造盖成形术等虽然增加了股骨头的覆盖,增强了关节的稳定性, 增加了髋臼的负重面积。但是, 这些术式并不能增加髋曰和股骨头之间关节软骨的接触。

髋臼周围截骨术包括 Bernese 髋臼周围截骨术、 髋臼旋转截骨术等。Gillett 等描述 BemeSe髋臼周围截骨术,需将髋关节的髂骨支、 耻骨支完全截断,并将坐骨支截断 2/3 ,这样既可旋转髋白又保持了骨盆环的连续性, 且可根据需要自由地旋转髋臼,使股骨头尽可能达到最佳的覆盖。截骨块游离度好,不破坏髋臼血供, 因此髋曰发生骨坏死的可能很小,真骨盆环结构未被破坏,不会影响女性患者的产道。但是此术式的截骨是非球面的, 并且由于术区显露有限,不是所有的截骨都可以在直 视下进行,并且较难以控制向前方的矫正。

髋臼旋转截骨术在截骨时骨凿设计优化了髂骨、坐骨和耻骨截骨的角度,截骨是呈球形的,具有极佳的调和性,截骨后髋白可以任意向前、外、下3个方向移动,可以充分调整髋臼-股骨头的匹配关系,愈合快,固有稳定性较好。 同时,髋臼旋转 后,股骨头中心到人体重心间的力臂缩短,改善了头白间的生物力学关系,避免了半脱位和骨关节炎的发生。

本实验通过各项临床结果评价可见患者临床症状明显改善, 同时影像学改善也很明显, 随访疗效比较满意。但是 , 由于随访时间较短和病例数较少,长斯的结果仍需进一步探讨。

全髋关节置换术可以明显改善患者的临床症状,但是临床资料显示 ,由于力传导异常以及髋曰侧需要重建, 致使假体使用年限减少, 需要二次翻修手术。因此关节置换适用于病情较重、年龄较大者。

通过本研究证实髋曰旋转截骨术可以改善股骨头的覆盖,使髋曰- 股骨头更加匹配,改善旋转中心, 可以明显改善DDH 患者的临床症状和髋关节功能, 延缓或阻止骨关节炎的进展。

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