深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)由于发生率高，容易引起致命性的肺栓塞,对于患者的生命安全造成严重的威胁，日益引起医师们的关注。术前DVT在手术中可能由于多种原因而脱落，从而引起肺栓塞，造成致命危险，需格外引起重视。而对于患者的血栓危险程度的判断，是决定抗凝方案以及相应DVT检查的重要依据。作为一种简便易于临床操作评估工具，量表可以基于患者已有的资料，量化危险因素为直观的分数，且不增加患者额外负担，容易掌握，可以为医师提供很好的参考。下肢损伤患者，是DVT的高发人群。目前，基于新鲜下肢骨折患者这一创伤骨科医师经常面对的特定人群，对于临床上非常重视的术前DVT，但没有一份专用的评分量表。我们回顾我院患者资料，初步尝试制定一份基于新鲜下肢骨折患者人群的术前DVT风险评估的专用量表。

资料与方法

一、一般资料

研究对象为2011年1月至2012年12月因创伤进入我院创伤骨科接受手术治疗并住院的所有患者，从医院信息中心调出患者电子病历以及检查结果，根据纳入和排除标准选出相应患者。纳入标准：骨折类型为下肢骨折。排除标准：(1)受伤到入院时间大于14 d；(2)未行注射低分子肝素注射液(浓度为2 500 U/0.2 ml)抗凝；(3)无明确血栓影像学检查结果。剔除缺失数据后共纳入1705例患者。

二、研究设计

纳入分析的因素包括：性别、年龄、吸烟史、待术时间(患者进入医院到接受手术间的时间)、术前时间(患者从受伤到接受手术的时间)、心脑血管疾病史(包括高血压病、冠心病、脑卒中、既往DVT、静脉曲张)、糖尿病史、受伤原因(交通事故伤、砸伤、坠落伤定义为高能量伤，摔伤与扭伤为低能量伤)、受伤种类和入院时D-二聚体(D-Dimer)检查值。

其中受伤种类依据部位划分为：足踝损伤(包括踝关节、跟骨、距骨骨折等足部骨折与跟腱断裂)、小腿骨折(包括pilon与胫腓骨骨折)、股骨中上段骨折(包括股骨颈、股骨粗隆间与股骨干骨折)、膝部周围骨折(包括股骨髁间、胫骨平台、髌骨骨折)、骨盆与髋臼骨折及多发骨折(指受伤骨折种类包括以上分类1种以上)。

分析所用的因变量为有DVT患者，指以彩色超声或双下肢静脉造影检查出有DVT的患者。先以1 705例患者总体进行单因素logistic回归分析，筛选出对出现DVT影响显著的因素。然后将单变量分析有意义的因素作为自变量，以随机抽样得到的第一组(抽样组)数据(879例)进行多因素logistic回归分析，得出独立影响因素及每个因素的OR值。根据OR值四舍五入赋分，得出DVT危险性评分量表。然后根据量表计算出第一组内每个患者的总分，总分为各分类分数的和。以此评分结果绘出受试者工作特征曲线 (receiver operating characteristic curve，ROC曲线)，指定最佳分界值。

将危险因素计分量表与最佳分界值用于第二组(检验组)患者(826例)的诊断，通过比较量表结果与患者实际血栓结果，计算灵敏度与特异度等指标来验证危险因素计分量表的有效性。

三、统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行数据录入及统计分析。单因素logistic回归分析各因素与患者是否出现DVT之间的关系。对P<0.05的因素再进行多因素logistic回归分析，以确定其独立影响因素及相应OR值为标准。做出ROC曲线后，计算曲线下面积，以判断评分法的效能，并根据Youden指数确定最佳分界值。

结果

纳入研究的1705例患者中，男性1 106例，女性599例;年龄14～100岁，平均年龄(50±18)岁；影像学检查发现血栓者282例，无血栓者1 423例。平均待术时间(6±3)d，平均术前时间(8±4)d；D-Dimer结果平均(476±540)μg/L;高能量伤952例，低能量伤753例；有心脑血管疾病史患者290例，无心脑血管疾病史患者1 415例；足踝损伤404例，小腿骨折174例，股骨中近段骨折475例，膝部周围骨折214例，髋臼与骨盆骨折90例，多发骨折348例。

使用单因素logistic回归分析发现，性别、年龄、待术时间、术前时间、心脑血管疾病史、受伤原因、受伤种类和D-Dimer对是否出现血栓有影响(表1)。

对抽样组(879例)患者这8个因素的数据进行多因素logistic回归分析，进入方程且有影响的因素为年龄、待术时间、心脑血管疾病史、受伤原因、受伤种类和D-Dimer(P<0.05)。其中，为了便于赋分计算，参考已有研究并进行多次统计尝试后，将年龄、待术时间和D-Dimer 3个连续变量作了如表2所示的水平划分，转变为分类变量。对各因素及水平的OR值取整，作为评分分值，因素各水平取危险性最低的为1且作为各水平比较基准(以年龄≤35岁、待术时间≤4 d，D-Dimer<600 μg/L、无心脑血管病史、低能量伤、足踝损伤作为比较基准)，其他倍数累加。具体结果见表2。

根据量表计算各病例血栓危险评分，并绘制ROC曲线，得到抽样组(879例)ROC曲线下面积为0.79，检验组(826例)曲线下面积为0.79。根据Youden指数最接近1，得到临界点为15.50，抽样组数据检验灵敏度为77.90%，特异度为66.80%，检验组数据同样临界点灵敏度为75.90%，特异度为69.55%，总体数据临界点灵敏度为77.00%，特异度为68.17%。

讨论

术前DVT可能在术中发生血栓脱落导致致命性肺栓塞，同时，术前DVT可以通过抗凝治疗、放置下腔静脉滤器等方法预防致命性肺栓塞的发生，属于可预防的死因，因此，术前DVT格外引起临床上的重视。但是相对于术后DVT，下肢骨折患者术前DVT的研究国内外涉及较少，而且多数相关研究关注于危险因素，仅少数涉及危险因素分层。我们尝试基于新鲜下肢骨折患者人群制定专用量表进行术前DVT的风险评估。

新鲜下肢骨折患者属于DVT高危人群，但是，由于患者的病情以及所具有的危险因素不同，DVT的风险大小存在相当大的差异，这种差异不能简单地凭分散的单一因素进行划分。如果简单地把所有的新鲜下肢骨折患者归为极高危人群，不加区分地采用高强度抗凝及有创检查，其绝对风险降低的幅度可能无法抵消不良事件发生的风险或额外费用的升高。因此，根据未来发生DVT的风险大小把新鲜下肢骨折患者进行分层，并选择相应获益最大的预防以及诊断措施，保证最优的“风险-成本-效益”关系已成为新鲜下肢骨折患者术前DVT预防诊断以及治疗的关键。

在临床工作中，目前新鲜下肢骨折患者的DVT风险性大小一般由创伤科临床医师根据个人经验，参考患者是否具有相应的危险因素，进行初步的评估。根据风险性大小，进行临床决策，决定DVT方面的预防诊断和治疗方案，包括是否进行抗凝、抗凝方案、是否进行双下肢深静脉多普勒彩色超声检查或者有创性检查及下肢血管造影等。

这种对于DVT风险的判断方法主观性很强。尤其在患者同时具有多个危险因素的时候，患者DVT的风险性不能简单地通过叠加危险因素数目的方式进行评估。这时，对于不同危险因素带来的DVT风险大小的权衡以及叠加，很大程度上依赖于临床医师的经验，医师之间往往存在较大的分歧。单独分析得出几个危险因素，在临床应用中可以起到一定的作用，但是还是远远不能满足临床需求。在实际工作中，由于患者往往同时具有多个危险因素，临床医师更加需要的是一种能够将多个危险因素统合在一起的工具。

量表作为一种临床经验的量化工具，在不增加医疗费用和有创检查的情况下，可以为临床医师的初筛工作提供相当大的帮助，协助临床医师将患者的多种分散的危险因素整合成一个直观的分数，从而为DVT风险评估提供参考。

作为一个实用的工具，量表很早就引起研究者们的兴趣，在DVT方面，很多学者已做了大量的研究工作，并提出多种量表，包括Well评分、Caprini评分、RAPT评分、Kahn评分、SIAndre评分及Constans评分等。最著名的量表就是1995年提出1997年修订的Well评分量表以及后续的以Well量表为基础的初筛工具，包括Well量表结合D-Dimer等。但是，这个量表的主要问题在于，它适用的人群是门诊就诊的患者，对于特定的新鲜下肢骨折患者人群，根据Well量表，几乎全部可以归于高危人群，在创伤骨科的临床工作中指导价值很小。其他评分也都有其适用的人群，同样存在对于新鲜下肢骨折患者DVT风险性区分度不足的问题。

在制定这个量表时，我们根据临床经验及参考文献决定入选因素，使用logistic回归分析来初筛危险因素，再使用多变量logistic回归分析来筛选评分量表中的危险因素，并决定因素的权重系数。此种方法属于独立性权数法，同其他常用的方法如专家咨询权数法、因子分析权数法等相比，它更适用于二分类因变量的危险因素提取及预测模型的权重系数。早期的logistic回归分析评分量表较少使用OR值，而直接利用预测公式进行计算，临床使用复杂且不方便。近年的相关国内外研究，根据OR值给因素不同水平赋分，极大地简化了评分量表的使用过程。

OR值的统计定义为自变量每增加一个等级，因变量随之发生的变化比例。在此研究中，我们将每个自变量中危险性最低的水平作为基准，记分为1，其他水平与它比较使因变量即DVT发生危险增加的比例即为OR值，再将此OR值四舍五入后，便得到相对应水平的赋分。在具体使用时同一患者多个自变量分值累加，即可得到其量表评分。同时我们还根据Youden指数给出了最优的灵敏度与特异度，推荐临界值。

基于主观临床经验的骨科患者危险因素分层表，对于骨科患者有一定指导作用，而本量表针对新鲜下肢骨折的特定患者人群，根据客观的统计学结果进行赋值，较分层量表更加具体量化，临床医师在使用中，可以参考文中提供的分值作为分界点，也根据自己对于特异度及灵敏度的需要以及本单位的临床实际选择合适的分值作为分界点，从而提供更加灵活的使用方式。本量表的灵敏度为77.00%，特异度为68.17%。而在其适用人群中，作为DVT评分的Well评分、Kahn评分、SIAndre评分及Constans评分报道灵敏度为77.30%、58.00%、64.80%及86.40%，特异度为65.60%、55.90%、55.40%及37.60%。与之比较，本量表的灵敏度与特异度令人满意。

显然，要研制得到学术界公认，能够在全世界通用的量表，我们的工作是远远不够的。要研制这种量表，应在全世界范围内征集顶级专家，形成专家组，共同研究。仅仅靠一家医院是不行的，无法得到国际学术界公认。想要量表具有普适性，需要使用来源广泛的数据，这也是我们目前不具备的。此外，作为回顾性研究，现有资料存在很多不完整以及标准不一的问题，数据质量不高。我们所做的工作，只能作为制作量表的初步探索，后续需要进行进一步的前瞻性多中心的研究以期完善。

(参考文献略)