踝关节撞击征是因急性损伤或慢性劳损导致距骨和胫骨远端骨性组织或增生软组织发生撞击，表现为踝关节肿痛、功能受限。对于保守治疗无效的踝关节撞击征，可选择关节镜下手术治疗。2009年3月-2013年4月，我们采用关节镜下治疗踝关节撞击征30例，疗效满意。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男22例，女8例;年龄16～55岁，平均28.6岁。左踝9例，右踝21例。26例有明确踝关节扭伤史。病程6～62个月，平均21.5个月。30例均有踝关节疼痛，活动后加重;其中前外侧疼痛26例，前侧及前内侧疼痛4例。27例伴踝关节肿胀，踝关节背伸挤压试验阳性。患者均存在局部关节间隙压痛，踝关节撞击试验均为阳性;其中13例背伸受限，4例背伸、跖屈均受限，余13例无明显背伸或跖屈受限。患者既往均接受正规保守治疗效果欠佳，采用Meislin疗效评估，良5例，可8例，差17例，优良率16.7%(5/30);美国足踝外科协会(AOFAS)评分为(43.3±5.1)分;疼痛视觉模拟评分(VAS)为(6.7±2.3)分。术前均摄踝关节正侧位X线片，示无关节脱位及明显不稳;其中6例存在关节游离体和增生骨赘，4例外踝陈旧性撕脱骨折。MRI检查示17例踝关节内有软组织，7例胫距关节软骨损伤及骨髓水肿。根据临床症状、体征和影像表现，均诊断为踝关节撞击征。本组均排除明显踝关节不稳，需韧带修补或重建者;严重骨关节炎及急性踝关节骨折、韧带扭伤者;踝关节病理性疾病，如类风湿性关节炎、关节结核及肿瘤、痛风性关节炎等。

　　1.2 手术方法

　　术前常规标记内外踝、胫骨前肌腱和血管神经束走行，手术应用直径4mm的30°关节镜系统。全麻(6例)或持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉(24例)下，患者取仰卧位。取踝关节前外侧入路，于伸趾肌腱外侧行关节穿刺，注入生理盐水20mL，充盈关节腔。纵行切开皮肤，直钳钝性分离至关节腔，见有流水后置入关节镜探查。镜下可见胫骨前血管神经束及肌腱走行，避开大隐静脉和隐神经，建立前内侧入路。从内向外探查三角韧带、内侧沟、胫距关节前部、距骨前部、胫腓韧带、距腓韧带、外侧沟。镜下见踝关节前部有增生滑膜及瘢痕组织，骨赘和游离体多在胫骨前唇及前外侧区。被动活动踝关节，使踝关节从跖屈到背伸，模拟行走时关节撞击表现，观察软组织(撞击组织)嵌夹于踝穴内情况，以及骨赘或游离体与胫距关节软骨产生撞击的部位及范围(图1)。本组单纯前内侧撞击3例，单纯前外侧撞击16例，前内侧及前外侧撞击均存在11例。撞击组织分为骨性组织和软组织，骨性组织包括增生骨赘、游离体、破损的关节软骨;软组织为滑膜组织、瘢痕组织、下胫腓前韧带远侧束、距腓前韧带和半月板样组织。本组均存在软组织撞击，以滑膜组织为主(26例)，伴距腓前韧带撞击4例，下胫腓前韧带远侧束撞击2例，其他致密结缔组织撞击2例，骨性组织撞击6例。用刨刀及等离子射频清除撞击组织，清理关节，扩大视野;其中8例韧带松弛，局部用等离子射频消融皱缩。骨性撞击突出部用小髓核钳及磨钻磨削，剥脱的软骨面用等离子射频消融至其形成连续、稳定边缘。镜下见23例胫距关节存在不同程度软骨损伤，其中距骨软骨损伤16例，胫骨软骨损伤3例，胫距关节相对面均存在软骨损伤4例;对软骨下骨外露软骨缺损给予微骨折处理。再次伸屈活动踝关节，确定无明显软组织及骨性组织撞击，关闭切口。

　　1.3 术后处理

　　术后弹力绷带加压包扎踝部5～7d。麻醉消失后即可开始行足趾功能活动;3d后开始关节活动，逐渐增大角度，活动后冰敷20～30min;2周后允许扶拐下地非负重行走，3～4周逐渐增加负重。对韧带松弛行消融皱缩者，术后石膏固定3周，4～6周后可穿踝部保护支具下地行走;行软骨微骨折术患者踝部支具保护8～12周，下地时间延长至术后12周。

　　1.4 疗效评价指标

　　术后采用AOFAS评分及Meislin疗效评估标准评定疗效。Meislin疗效评估标准：优，休息及活动时均无疼痛，体检及自我评估均正常;良，休息及活动时均无疼痛，但伴轻度肿胀，自我评估较治疗前显著改善;可，活动时有轻微疼痛，伴中度肿胀，自我评估较治疗前有所缓解;差，临床症状及体征未见改善或加重。采用VAS评分评定关节疼痛情况。

　　1.5 统计学方法

　　采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验;等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验;检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　术后患者切口均Ⅰ期愈合，无神经、血管损伤及关节腔感染等并发症发生。30例均获随访，随访时间6～32个月，平均19.5个月。术后患者踝关节被动背伸及跖屈活动时疼痛均消失;22例负重活动时关节疼痛完全缓解，2例活动时存在疼痛，6例活动后有轻度疼痛。患者关节肿胀均缓解，踝关节功能明显改善。末次随访时，采用Meislin疗效评估，获优16例，良11例，可3例，优良率达90.0%(27/30)，与术前比较差异有统计学意义(Z=6.045，P=0.000);AOFAS评分为(89.8±4.3)分，与术前比较差异有统计学意义(t=38.180，P=0.000);VAS评分为(2.8±1.6)分，与术前比较差异有统计学意义(t=7.624，P=0.000)。见图2。

　　3 讨论

　　踝关节是人体负重量最大的屈戍关节，行走时负荷值约为体重的5倍，因此易发生损伤，本组86.7%(26/30)患者有踝关节扭伤史。由于受伤后常会保留部分踝关节功能，因此患者未引起重视，加之部分医生对踝关节撞击征认识不足，该病容易被忽视。本组患者病程最长达62个月，平均21.5个月，说明对本病重视程度不够。研究表明，多达40% 踝关节急性扭伤会遗留并发症。保守治疗6个月无效者即可行关节镜检查和治疗，避免因治疗不及时使病情发生不可逆改变。MRI在踝关节撞击征诊断中具有重要意义，但本组MRI诊断率仅56.7%，17例患者术前MRI提示有踝关节软组织嵌夹，余13例MRI结果阴性者经踝关节镜检查确诊撞击，与既往研究结果一致。因此，对有临床症状和体征的患者，即使MRI检查阴性，也建议接受关节镜诊治，避免漏诊，延误最佳治疗时机。

　　本组术中探查发现，撞击组织分为骨性组织和软组织。30例患者均存在软组织撞击，部分合并骨赘及游离体，在镜下模拟撞击时亦有软组织嵌夹，说明软组织撞击为其产生疼痛等症状的主要原因。骨赘多在胫骨前唇及下胫腓联合前下方，即踝关节矢状位中线偏外侧。研究表明，软骨损伤与骨赘有明确相关性，骨赘越大，软骨损伤越严重，而与游离体无明显相关性。滑膜组织为撞击的重要因素，本组26例以滑膜组织撞击为主，撞击部位最常见于前外侧，与既往文献报道结果一致。因此术中探查时，前外侧应为重点关注区域，避免遗漏。此外，对于合并的软骨损伤，术前X线片不能显示，MRI因扫描角度、方式和操作人员因素，也不能全面反映，本组即有16例患者术前未发现软骨损伤，但术中关节镜下证实。因此，及早行关节镜探查，可避免漏诊引起关节软骨损伤加剧，关节间隙狭窄，最大程度恢复关节正常结构。

　　通过本组患者治疗，我们认为关节镜有较好的手术视野，可全面观察踝关节撞击部位、撞击组织类型、撞击范围，并评估和处理软骨损伤等。手术过程中，可通过关节镜下反复模拟撞击，明确各部位撞击组织是否彻底清理及有无残留，以确保关节内无撞击。为了更有效模拟撞击，应尽量减小关节囊内的灌注压力，可通过降低入水压力和保持后外侧入路引流实现。同时，在体外将踝关节周围软组织向关节囊内挤压，镜下观察有无撞击软组织进入关节腔内并形成新的撞击。术中还可在镜下内、外翻及旋转踝关节，动态观察胫距关节内外侧间隙是否对称，评估韧带稳定性。对存在韧带松弛、韧带外形完整性尚好、暂时不需韧带修补或重建者，可通过射频消融使韧带紧缩。

综上述，采用关节镜下治疗踝关节撞击征，可彻底了解撞击特点，镜下视野全面、清晰，手术针对性强，创伤小、恢复快，可获得满意疗效。

《中国修复重建外科杂志》

　　参考文献(略)