平足症是一种常见足踝部疾患，采用三关节融合可以矫正畸形、减轻疼痛、稳定并重建跖行足，是处理复杂后足畸形的方法之一。传统手术入路为1个内侧切口显露距舟关节和1个外侧切口显露距下关节、跟骰关节，存在创伤大、并发症发生率高等不足。我们通过对足部解剖特点的研究和临床观察，认为距舟关节和距下关节的双关节融合术可获得与三关节融合术相似效果，这与国外研究结果一致。2009年5月-2012年5月，我们采用单独内侧切口的距下关节和距舟关节双关节融合术治疗伴后足外翻的平足症12例，疗效满意。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男5例，女7例;年龄21～78岁，平均53.3岁。左足5例，右足7例。其中11例胫后肌腱功能不全，Johnson-Strom Ⅲ期6例，Ⅱ(c)期5例;1例跗骨联合。主要症状均为足弓高度降低，行走疼痛。术前行X线片、CT检查显示足弓高度降低，MRI 检查显示胫后肌腱退变。采用美国矫形足踝协会(AOFAS)踝- 后足评分为(48.75±3.46)分，疼痛视觉模拟评分(VAS)为(6.08±1.14)分。

　　1.2 手术方法

　　以胫后肌腱功能不全患者为例，患者于全麻(8例)或蛛网膜下腔阻滞麻醉(3例)下取仰卧位，大腿上止血带手术。取内踝前下方弧形切口，长6～7cm，切开皮肤、皮下组织、深筋膜、胫后肌腱表面的屈肌支持带及三角韧带浅层，显露距舟关节、距下关节。可见胫后肌腱水肿、变性、无弹性，部分断裂，距下关节和距舟关节退变，部分软骨面剥脱，足弓塌陷。切开关节囊，用2枚2.5mm克氏针钻入距骨、舟骨，AO微型撑开器撑开距舟关节，清除滑膜组织，刮除关节面软骨至软骨下骨;同法处理距下关节滑膜及关节软骨，大量生理盐水冲洗清除碎屑。用微骨折器在融合关节面上相距5mm打孔，在距下关节、距舟关节按术前设计(根据患者外展、旋后畸形程度设计)的矫正足弓、前足外展及旋后畸形的融合位置打入克氏针临时固定，C臂X线机透视见关节位置良好，足弓高度较前恢复(可稍过度矫正)后，从跟骨结节下向距骨方向钻入1枚6.5mm中空半螺钉，从距骨颈背侧向跟骨方向钻入1枚4.5mm全螺纹皮质骨螺钉，从舟骨向距骨方向钻入2枚4.0mm全螺纹皮质骨螺钉或空心螺钉。对同时需行胫后肌腱重建的患者(本组8例)，另作足底内侧纵切口，长约2cm，显露屈趾长肌腱，分离屈趾长肌腱及长肌腱之间的联合，在Herry结节以远切断肌腱，将断端远端与踇长屈肌腱缝合，将屈趾长肌腱从内踝下抽出，切除胫后肌腱变性水肿部分，在舟状骨处钻孔，趾长屈肌腱从足底进入背侧穿出收紧缝合，以加强弹簧韧带和重建胫后肌腱功能。融合中的缺损部位使用同种异体骨进行填充。冲洗后逐层关闭切口。

　　1.3 术后处理

　　术后常规应用抗生素，非负重短腿石膏托固定患肢1个月，在支具或助行靴保护下部分负重行走，影像学检查显示骨愈合后，移除助行靴，开始完全负重行走。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS 17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验;检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　患者均顺利完成手术，手术时间65～125 min，平均85.6min。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及内侧神经、血管损伤等并发症发生。11例患者获随访，随访时间13～30个月，平均19.4个月。X线片复查示，骨愈合时间7～18周，平均9.8周;无骨不连发生;均无内固定物松动、断裂等并发症发生。1例于术后3个月发生内固定疼痛，取出内固定物后疼痛消失;1例于术后6个月发生跟骰关节疼痛，经止痛等对症处理后疼痛消失。本组术后患足外形均获得明显改善。足部疼痛较术前明显缓解，末次随访时VAS评分为(0.72±0.11)分，与术前比较差异有统计学意义(t=16.288，P=0.000);AOFAS踝-后足评分为(81.36±2.98)分，与术前比较差异有统计学意义(t=19.946，P=0.000)。见图1。

　　3 讨论

　　3.1 手术设计

　　平足症是足踝外科常见病，以内侧纵弓塌陷和后足踝关节内侧稳定结构失效为主要特征，其病因是多方面的，其中胫后肌腱功能不全是获得性平足症的主要原因。胫后肌腱功能不全时，在支撑中期无法充分内翻锁死距下关节，中足不能形成有力的支撑杠杆，小腿三头肌作用止点向近端移动至距舟关节，造成中足压力增加，最终导致中足塌陷、前足外展(即距骨周围外侧半脱位)。另外，由于胫后肌腱无法对抗腓骨短肌的外翻应力，跟腱的作用力落至距下关节轴线外侧，导致后足过度外翻。故距下关节是平足畸形及矫治的关键，而距舟关节是矫治前足外展及旋后畸形的关键。

　　传统的双切口三关节融合术已广泛用于后足外翻畸形治疗，但伴发外侧切口并发症、跟骰关节骨不连、神经损伤的风险较高。Steinhauser(1978)认为，距舟关节是整个内侧纵弓稳定的基石，单纯距舟关节融合即可取得与三关节融合术相似效果。但经大量生物力学、解剖学研究及临床试验证实，若不融合距下关节，会导致距舟关节融合位置不当以及骨不连。近年一些研究提出，保留跟骰关节的双关节融合术也可获得良好疗效。故本组未融合跟骰关节，避免了潜在的骨不连等并发症风险。在外侧切口行距下关节融合可充分暴露后关节面，手术视野较好，但中、前关节面暴露有限，增加了足外翻矫正难度，而通过内侧切口则可解决这一问题，并可良好暴露跗骨关节，有利于关节清理和关节融合位置的掌控。

　　3.2 手术优缺点

　　距舟关节、距下关节及跟骰关节为联动关节，Astion等发现距舟关节融合会分别限制跟骰关节和距下关节约2°的活动度。我们通过对足部解剖特点的研究和临床观察，认为距舟关节和距下关节的双关节融合术可获得与三关节融合术相似结果。其优点包括：①省去了外侧入路解剖和操作步骤，仅行距舟关节和距下关节融合，缩短了手术时间。②避免了跟骰关节融合后骨不连、外侧切口裂开等并发症的发生。③内侧切口入路可为有效复位距骨提供更好暴露。④经内侧切口可允许充分的跟骨滑行和复位，这在严重后足外翻畸形矫形中非常重要，而外侧切口难以达到。⑤在跟骨长期外翻情况下，外侧软组织常有不同程度收缩，内侧切口可避免潜在的切口关闭困难问题。⑥当进行某个关节融合手术时，往往会在切口侧切除更多骨质，这在小关节融合中显得更为突出。当使用外侧切口来融合距下关节矫正后足外翻时，会切除更多关节外侧骨质，不利于外翻畸形纠正;而使用内侧切口可有效避免这一问题，即使关节内侧骨质切除较多，对后足外翻的矫正也是有利的。

　　1995年O’Malley 等进行了一项尸体实验，表明距舟关节和距下关节双关节融合术可获得与三关节融合术同样的效果。他们发现即使不融合跟骰关节，足弓高度和前足旋后亦可获得恢复。2010年Philippot等对14例严重后足外翻患者施行距下关节和距舟关节融合术后，获得了良好临床疗效，平均AOFAS评分从术前44分恢复至术后19.4个月的75分。Jeng等比较了内侧切口和常规三关节融合双切口的关节暴露情况，发现与双切口相比，除了距下关节和跟骰关节的跟骨关节面外，内侧切口可良好暴露其他所有关节面，且对距下关节和跟骰关节关节面的暴露与双切口相比无显著差异。

　　内侧切口的不足在于可能损伤神经血管束，术中需仔细分离软组织。为此，我们将切口置于神经血管束和三角韧带深层之间，不仅可进行距下关节融合操作，也降低了损伤血管、神经的可能性。

　　3.3 手术技巧

　　①在小切口内完成两关节融合术对术者手术技术要求高，也需要使用特殊器械。术中我们联合应用AO 微型牵开器及椎板牵开器，将距舟关节及距下关节牵开，获得足够手术视野便于清除关节软骨，有利于下一步融合操作。②在用螺钉固定距下关节前，需先矫正后足外翻畸形，然后用2mm克氏针临时固定距下关节，透视确认后足力线满意后再打入2枚螺钉固定。③在距舟关节用螺钉固定前，需要纠正前足外展及旋后畸形，用克氏针临时固定距舟关节，检查足外形满意，并透视明确距舟关节对合、匹配及力线满意后，用2枚4.0mm或4.5mm皮质骨螺钉固定，对固定不稳定者还可用小钢板增强固定。④关节畸形多数可徒手矫正，如徒手矫正有困难时，可在距骨、跟骨或舟骨钻入2.5mm克氏针，采用撬拨方法进行矫正。需注意当距下关节及距舟关节矫正至理想位置并螺钉固定后，应检查融合关节是否存在间隙，因为长期的后足外翻及前足外展旋后畸形也会造成关节畸形，一旦关节矫正至理想位置，融合关节一些部位可能存在间隙，间隙较大的部位可取自体髂骨或同种异体骨植骨填充。

　　综上述，对于伴后足外翻的平足症，单独内侧切口行距下关节和距舟关节融合是一种三关节融合术的有效替代术式。该术式可提供较好的距下关节面暴露，关节面切除和跟骨复位易操作;与创伤较大的双切口手术相比，还可减少手术时间、降低术后并发症的潜在风险。但本研究为回顾性分析且病例数相对较少，不能研究愈合时间和年龄、术式的选择以及手术并发症的关系。另外，未使用敏感度分析来测试研究结果，无法评估同患多病、吸烟等其他可对患者手术反应产生影响的因素。下一步我们将进行单切口双关节融合术和双切口三关节融合术的病例对照研究，以进一步比较两种方法的优劣。