腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎的疗效评价

2016-07-15   文章来源:原文刊载于《中华老年骨科与康复电子杂志》 周磊 曲铁兵 林源 潘江 王志为 任世祥 陈彤 温亮 张博 马德思    点击量:343 我要说

膝关节骨关节炎(osteoarthritis,OA)是引起中老年人膝关节疼痛和运动功能障碍的主要原因,前期多以内侧间室退行性病变为主,主要表现为膝关节内侧运动后疼痛甚至静息痛,并可出现膝内翻畸形。对于保守治疗无效的单间室膝关节OA,以往的手术方式多为胫骨高位截骨术或单髁置换术,甚至是全膝关节置换术,但这些手术具有创伤大、费用高、技术要求高、术后并发症较多等缺点,限制了其在基层医院的开展。

近年来,河北医科大学第三医院张英泽等提出了“膝关节不均匀沉降”理论,根据该理论采用腓骨近端截骨术治疗膝关节OA,取得了良好的临床效果。本研究回顾性分析了5例膝关节OA患者行腓骨近端截骨术的手术疗效,目的在于:(1)研究腓骨近端截骨术治疗膝关节OA的疗效;(2)分析腓骨近端截骨术治疗膝关节OA的影响机制;(3)为临床治疗膝关节OA提供参考。

资料与方法

一、一般资料

回顾性收集2014年11月至2015年8月在北京朝阳医院确诊为膝关节OA且符合纳入及排除标准的5例患者,其中男2例,女3例,年龄52~77岁,平均(61±10)岁。术前诊断为膝关节OA,左膝1例,右膝4例,膝关节OA分级:Ⅱ级3例,Ⅲ级2例。发病时间3~11年。5例均表现为膝关节内侧运动后疼痛及压痛,3例伴有不同程度的髌前痛,2例有夜间静息痛。

二、纳入与排除标准

纳入标准:(1)保守治疗无效的以内侧间室症状为主的膝关节OA;(2)主要表现为膝关节内侧或前内侧活动性疼痛或静息痛,局部压痛;(3)X线片提示膝内翻,内侧间隙变窄。

排除标准:(1)多间室病变的终末期膝关节OA;(2)膝关节OA伴外翻畸形;(3)以髌股关节炎症状为主者;(4)膝关节OA有游离体伴交锁症状者。

所有手术均由同一组医师完成,本研究已获得本院医学伦理委员会批准及所有入选患者的知情同意。

三、手术方法

手术采用腓骨后外侧肌群间(腓骨长短肌与比目鱼肌间隙之间)入路,可明显降低位于外侧肌群内的腓浅神经损伤的几率。患者取侧卧位,患肢朝上,术前标记腓骨小头位置(图1),于其下方6~10 cm纵行切口处使用0.5%~1%利多卡因30~50 ml行局部浸润麻醉至腓骨外侧皮质(图2),不使用止血带,截骨前在麻醉监测下静脉使用淑芬太尼和咪唑安定镇静,术后可使患者即刻下床行走。

手术切口略偏腓骨后方,切开深筋膜,经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙(即小腿外、后侧肌群间隙)钝性分离至腓骨,骨膜下剥离后显露腓骨,使用线锯截除约1.5 cm腓骨(图3),截骨断端用骨蜡封堵,防止腓骨断端愈合。术后复查患侧膝关节正侧位X线片和下肢负重全长正位片,观察手术切口有无红肿及渗血,指导患者术后即刻或次日下地行走及早期膝关节功能锻炼,促进下肢血液回流,减轻疼痛和肿胀,防止下肢深静脉血栓的形成。

四、随访及疗效评价

分别于术前、术后1 d、4周、3个月、6个月随访并记录患者的美国特种外科医院(hospital for special surgery,HSS)评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)及膝关节协会评分(keen society score,KSS),记录患者并发症发生情况及患者的下肢力线股胫角改变情况。

五、统计学处理

采用SPSS 13.0(SPSS公司,美国)统计软件进行统计学分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验是否符合正态分布,符合正态分布的手术前后KSS、HSS评分及下肢力线股胫角、膝关节内翻角度的比较采用配对设计的t检验,不符合正态分布的VAS评分比较采用Mann-Whitney检验,以 ±s表示,检验水准α值取双侧0.05。


图 1 ~ 3 女,59 岁,膝关节骨关节炎患者行腓骨近端截骨 

图 1 腓骨后外侧入路切口示意图(于腓骨头下方 6 ~ 10 cm处) 

图 2 0.5% ~ 1% 利多卡因局部浸润麻醉至腓骨外侧皮质 

图 3 术中使用线锯截除 1.5 cm 左右腓骨段

结 果

一、一般情况

5例患者均获得完整随访,随访率100%。随访时间3~12个月,平均(7±3)个月。5例患者的手术时间20~30 min,平均(24±4)min,住院时间为4~5 d,平均(4.6±0.5)d,术中出血量为15~20 ml,平均(17.6±2.5)ml。所有患者手术和康复过程顺利,无腓浅神经损伤及伤口血肿、感染等并发症。术后随访3~12个月,5例患者仍残留一定程度的膝关节疼痛及运动功能障碍,但较术前有明显改善,对手术效果均比较满意。

二、疗效评价

术后即刻自觉膝关节内侧疼痛明显缓解甚至消失,膝关节内侧压痛减轻,膝关节屈伸运动功能改善。末次随访时,VAS疼痛评分由术前的7(0.5)分降低到3(1.5)分,差异具有统计学意义(t=-2.712,P<0.01);HSS评分由术前的(59±4)分提高到(72±6)分,差异具有统计学意义(t=-3.944,P<0.05);KSS评分由术前的(62.2±2.3)分提高到(80.4±8.4)分,差异具有统计学意义(t=-4.684,P<0.05),详见表1。优良率为80%(4/5)。


三、影像学检测

5例患者手术前后均行患侧膝关节正侧位和下肢负重全长正位片检查。从膝关节正位片(图4~13)可以观察到,截骨后腓骨近段均有不同程度的外翻。而从下肢全长正位片测量发现,下肢力线股胫角由术前的(182.2±0.7)°降低到(179.6±0.9)°,差异有统计学意义(t=2.339,P<0.05)。


图 4 ~ 5 女,77 岁,膝关节骨关节炎患者行腓骨近端截骨术术前与术后左膝正位 X 线片 图 4 术前左膝正位 X 线片,内侧关节间隙狭窄,关节面硬化 

图 5 术后左膝正位 X 线片,腓骨截骨近段轻度外翻 

图 6 ~ 7 女,59 岁,膝关节骨关节炎患者行腓骨近端截骨术术前与术后右膝正位 X 线片 

图 6 术前右膝正位 X 线片,内侧关节间隙轻度狭窄,关节软骨纤维化 

图 7 术后右膝正位 X 线片,腓骨近端 7 cm 截骨术后改变


图 8 ~ 9 女,63 岁,膝关节骨关节炎患者行腓骨近端截骨术术前与术后右膝正位 X 线片 图 8 术前右膝正位 X 线片,内侧关节间隙明显狭窄,边缘骨赘增生 

图 9 术后右膝正位 X 线片,腓骨截骨近段外翻 

图 10 ~ 11 男,53 岁,膝关节骨关节炎患者行腓骨近端截骨术术前与术后右膝正位 X 线片 

图 10 术前右膝正位 X 线片,内侧关节间隙变窄,骨赘增生 

图 11 术后右膝正位 X 线片,内侧关节间隙轻度增宽

图 12 ~ 13 男,52 岁,膝关节骨关节炎患者行腓骨近端截骨术术前与术后右膝正位 X 线片 

图 12 术前右膝正位X 线片,内侧关节间隙明显狭窄,关节面硬化 

图 13 术前右膝正位 X 线片,腓骨截骨近段外翻


讨 论

一、腓骨近端截骨术治疗膝关节OA的疗效

腓骨近端截骨术治疗膝关节OA,手术切口小、损伤小、花费少、操作简单,有效率可达90%,延缓甚至可能逆转患者膝关节OA的发展,极大减轻了患者经济负担和社会医疗压力。

陈伟等对比了腓骨近端截骨术、胫骨高位截骨术、全膝关节置换术、单髁置换术和膝关节镜清理术等不同手术方式治疗内侧间室型膝关节OA的疗效,共纳入233例(284膝)患者,结果表明腓骨近端截骨术可以获得与全膝关节置换术或单髁置换术相似的手术效果。本研究5例患者,术后膝关节疼痛即刻缓解,运动功能改善,取得了不错的初期疗效,尽管随着术后随访时间的延长,有患者膝关节症状有所反复,但其对手术满意度仍然较高。

马同敏等对10例(20膝)行腓骨近端段切术,对照组22例(22膝)行封闭+玻璃酸钠注射治疗,结果发现12个月时手术组有效率明显高于对照组,而且手术操作简单,出血少,可有效缓解膝关节外侧软组织张力。明立功等采用腓骨近端截骨术治疗25例患者,随访3~16个月,膝关节疼痛明显缓解,膝内翻得以纠正,改善了膝关节内侧间隙高度。本研究5例患者,术后行下肢全长正位片测量发现,下肢力线股胫角、膝内翻角有轻度改善,膝关节内侧间隙较术前轻微增宽。

二、腓骨近端截骨术治疗膝关节OA的机制

腓骨近端截骨术治疗膝关节OA的作用机理,目前仍处于研究探讨阶段。张英泽等提出“膝关节不均匀沉降”理论,认为膝关节OA是由于腓骨支撑导致的胫腓骨在人体衰老过程中不均匀沉降引起,膝关节不均匀沉降既是膝关节OA发生的重要始动因素,也是促进其进展的关键因素。胫骨内侧平台承担75%以上的载荷,外侧平台负荷较小,而且有腓骨支撑,加之老年人骨量减少甚至骨质疏松,相对薄弱的膝关节内侧平台会发生沉降,从而引起内侧间隙变窄、膝内翻畸形。通过截断腓骨,可解除其对胫骨外侧平台的支撑,使膝关节周围软组织“力矩再平衡”,下肢负重力线从膝关节内侧向外侧转移,减轻了膝关节内侧应力,改善了下肢力线。本研究中5例患者行腓骨近端截骨后,腓骨近段均有不同程度的外翻,可能与腓骨表面附着的股二头肌、髂胫束、比目鱼肌外侧头以及腓骨长短肌等力臂改变、肌肉牵拉有关。

陈伟等对腓骨截骨术治疗膝关节OA效果优良的机制做了深入分析,认为腓骨近端截骨术后早期膝关节疼痛减轻的机制与膝关节周围肌肉、肌腱、韧带等软组织的再平衡有关,远期疗效显著是胫骨重塑及肌肉、韧带等软组织再平衡共同作用的结果。本研究中,5例患者术后尚未下床行走即感到膝关节内侧疼痛及压痛缓解甚至消失,可能是由于腓骨截骨术后膝关节周围肌肉、肌腱之间的拮抗力发生了改变,缓解了膝关节退变导致的肌肉和腱性组织的张力和痉挛所致。

三、本研究的不足与展望

本研究存在以下不足:(1)样本量小,代表性较差;(2)随访时间较短,远期疗效有待进一步随访观察;(3)本研究为回顾性研究,不可避免的存在回忆偏倚。

总之,腓骨近端截骨术治疗膝关节OA符合膝关节解剖学和生物力学机理,手术操作简单易行,并发症少,膝关节疼痛迅速减轻,初期临床效果良好,具有广阔的应用前景,但是中远期疗效仍有待进一步随访观察。此外,应当严格控制手术指征,以确保手术疗效。对于多间室病变的终末期膝关节OA,内翻程度较重者,仍然需要行人工膝关节置换术。

参考文献(略)


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