国外文献:巨大肩袖撕裂病理机制、目前治疗方法和临床结果

2016-07-13   文章来源:节选自《中华肩肘外科电子杂志》 陈建海 编译    作者:Joshua A. Greenspoon, Maximilian Petri, Ryan J. Warth, Peter J. Millett 点击量:397 我要说

导语

巨大肩袖撕裂的治疗仍然是骨科医生的一个难题,有文献报道其发生率高达所有肩袖损伤的40%。相对于小的撕裂而言,巨大肩袖撕裂修复后的再撕裂率更高。更为复杂的是,巨大肩袖缝合后的再撕裂并不一定意味着临床治疗的失败。

对于巨大肩袖撕裂的治疗方法有很多种,包括非手术治疗、关节镜清理+长头肌腱切除或者固定、完全修复、部分修复、补片加强、上方关节囊重建、肌腱移位和反式肩关节置换。因此,骨科医生如果想要给病人最佳的治疗结果,就必须准确掌握不同治疗方法的指征以及临床效果。


治疗选择和临床结果

1.1 非手术治疗

如果患者的肩袖力偶基本完整,症状主要一些功能受限,则可以尝试非手术治疗。治疗内容主要包括活动方式的调整、激素注射、三角肌和肩胛带肌肉的肌力练习。研究表明,注射及康复治疗后,获得显著地疼痛缓解、活动范围改善和日常自主活动的改善。

1.2 临床结果

Zingg评估19例巨大肩袖撕裂患者非手术治疗中期临床疗效,平均随访时间48个月,平均Constant评分83%,平均主观肩关节评分68%。但是,随着肩袖撕裂的增大,基于Goutallier分期的肩袖脂肪浸润程度平均增加了1级,肩峰肱骨头间隙减小,盂肱关节炎加重。

Yamaguchi对45例起初无症状的肩袖撕裂患者进行了为期5年的自然病程观察,他发现51%的无症状肩袖撕裂在平均2.8年后成为有症状的肩袖撕裂,而且随着时间的进展,肩袖撕裂有很大的风险会出现增大。

2.1 关节镜清理和长头肌腱切除

对肩袖撕裂进行简单的关节镜清理手术常常被认为是“补救性手术”或者“作用有限的手术”。关节镜清理和长头肌腱切除的手术指征是:经过保守治疗无效,对功能恢复的期望值不高,主要寻求疼痛缓解的老年巨大不可修复性肩袖撕裂。

2.2 临床结果

Rockwood报道50例巨大不可修复性撕裂患者接受切开清理和肩峰成形术后平均6.5年的随访结果,患者满意率达到83%,肩关节主动前举从术前的平均105°提高到术后的140° 。


3.1 肩袖修复

理想的肩袖修复可以恢复肩关节生物力学、降低疼痛、改善功能。对于肩袖的坚强固定有助于早期进行更积极的康复锻炼,提高腱骨愈合能力。因此,在可能的条件下要对肩袖撕裂进行完全的、解剖性的修复。但是,不同于小的肩袖撕裂的是,巨大肩袖撕裂的不可预期性更大,术后有更高的再撕裂率。

3.2 愈合率和生物力学

Jost对切开肩袖修复后再撕裂患者进行了长期随访,平均随访到术后7.6年,20例患者中有19例患者仍然对结果表示满意或者非常满意。再撕裂的大小在术后7.6年和3.2年相比并没有增大,这一点不同于肩袖撕裂的自然病程。

Chung对108例关节镜治疗的巨大肩袖撕裂患者进行最短1年的随访,试图找到影响愈合的因素。他报道术后再撕裂率为39.8%。全部患者术后疼痛获得缓解,38例患者功能结果不良(ASES评分小于80分)。

Zumstein认为对于巨大肩袖撕裂进行切开修复可以获得良好的功能恢复。再撕裂的另一个危险因素是肩峰过度外延。

Ames的研究发现肩峰指数越大,肩袖撕裂累及的肌腱数量越多、需要的锚钉数量也越多。


4.1 肩袖部分修复

Burkhart介绍部分修复的理念是:重建肩袖的力偶、增加肩峰肱骨头距离,从而获得功能的改善和疼痛的缓解。

4.2 临床结果

Moser观察到部分修复和完全修复口有功能改善,完全修复的主动外旋明显优于部分修复。

Iagulli发现两种修复方法在术后24个月时的UCLA评分都有显著提高,但修复方法之间没有区别。

Kim也比较了关节镜下两种修复方法的结果,同样在功能结果上没有发现区别。


5.1 补片增强

对于功能要求高的巨大肩袖撕裂患者,如果盂肱关节炎轻微,治疗具有很大的挑战性。由于肩袖修复后较高的再撕裂率,补片这种增强型材料有助于提高修复的强度,在理论上有提高愈合的潜在优势。

5.2 临床结果

Iannotti报道采用猪小肠粘膜下材料作为补片增强修复大到巨大肩袖撕裂的随机临床试验,结果发现在愈合率和临床结果发面,补片增强没有预期效果,他们不建议采用此种补片材料。

Mori对低度冈下肌脂肪浸润的大或者巨大肩袖撕裂患者进行部分修复与补片移植的比较研究。在术后35个月,补片移植患者比部分修复患者有更高的Constant评分和ASES评分。


6.上方关节囊重建和桥接重建

来自日本学者的解剖研究发现,上方关节囊在肱骨大结节止点比想象的要大,几乎占到大结节表面的30~61%。因此在冈上、下肌腱全层撕裂时,上方关节囊随之撕裂。

Gupta提出使用补片对不可修复的肩袖撕裂进行桥接移植修复。将异体皮肤与肌腱缝合,外侧通过锚钉固定于大结节。他的研究是前瞻性临床观察研究,纳入了24例患者,随访时间3年,结果令人振奋。但是在美国补片不许应用于肩袖缺损大于1厘米的修复。


7. 肌腱移位术

由于担心反式肩关节的寿命和并发症等问题,对于巨大不可修复性肩袖撕裂且肌腱质量差的年轻患者采用反式肩关节置换不是最佳选择。肌腱移位的最佳适应征是:年轻或者对功能要求高的患者,盂肱关节炎轻微而功能受限严重。

7.1 背阔肌移位

对于不可修复的巨大后上肩袖撕裂,常常选择背阔肌移位或者背阔肌联合大圆肌移位。背阔肌可移动范围大,是良好的移位动力肌。背阔肌被移位后就不再有内旋功能,而是变为外旋肌和起到下压肱骨头的作用。移位的胸大肌产生的临床效果是被动的腱固定还是有主动肌肉收缩功能呢?

7.1.1 临床结果

Namdari对1992~2010年间10个有关背阔肌移位的研究进行系统综述,探讨有关背阔肌移位术的预期结果、预测成功的因素和并发症。平均随访时间45.5个月。

Constant评分从术前的45.9提升到术后的73.2。主动上举从术前的101.9度提高到术后的137.4度,主动外旋从术前的16.8度提高到术后的26.7度。主动外展从术前的91.4度提高到术后的130.7度。总体并发症发生率9.5%,包括感染、神经麻痹、移位的肌腱发生撕裂、三角肌修复失败、血肿和伤口不愈合。

Moursy比较背阔肌带肱骨骨块和背阔肌直接从肱骨锐性切断两种肌腱切取方式的临床效果。带骨块的背阔肌移位在ASES、Constant评分、活动范围和力量诸方面都明显优于锐性切断组。

7.2 胸大肌移位

不可修复的前上肩袖撕裂可以通过胸大肌移位进行挽救性治疗。胸大肌移位尤其适用于治疗由于肩胛下肌腱功能障碍所致的肩关节前方不稳定。

手术采用三角肌胸大肌间沟入路,胸大肌的移位方式有数种。

7.2.1 临床结果

Jost报道对于合并不可修复冈上肌腱撕裂的病例,胸大肌移位治疗肩胛下肌腱撕裂的临床效果不尽如人意。近期一项纳入8个研究(195例肩)的文献分析发现Constant评分从术前的37.8分增加到术后的61.3分,胸大肌经喙突下移位的Constant评分由于经喙突上移位的病例,这一结果与Konrad的生物力学研究结果一致。

Elhassan发现对于出现肩胛下肌腱不可修复性撕裂的肩关节置换病例进行胸大肌移位术后有较高的失败率,尤其是术前肱骨头假体就已经出现向前半脱位的病例更是如此。

7.3 斜方肌移位

目前,臂丛神经损伤的病人常通过斜方肌移位来改善外旋功能。一项生物力学研究发现,将斜方肌下移改善肩关节外旋的效果要好于背阔肌移位。因此,现在采用斜方肌移位治疗巨大不可修复性后上肩袖撕裂的吸引力在增大。


8. 反式全肩关节置换

巨大肩袖撕裂导致盂肱关节继发性关节炎,称为肩袖撕裂性关节病,是反式全肩关节置换的主要指征。对于巨大不可修复性肩袖撕裂所致的肩关节假性麻痹,即使没有明显的盂肱关节炎,也可以采用反式全肩关节置换进行治疗。

8.1 临床结果

反式全肩关节置换手术的并发症率和返修率以往报道曾经高达50%和33%。近来,并发症率(7%)和翻修率(5.3%)已经显著降低。Simovitch报道小圆肌脂肪浸润在3级或者4级的病例,反式全肩关节置换的效果较差,因此,术前评估小圆肌的质量是非常必要的。同样,Boileau报道如果术前小圆肌的功能已经损害,表现为吹号征阳性的病例,反式肩关节置换后的主动外旋功能显著下降。


结论

对于巨大肩袖撕裂的治疗存在很大挑战。要使患者获得最佳的功能恢复,就要对各种治疗方法和适应证有深入的理解。包括补片增强在内的外科技术的进步已经提高了对巨大肩袖撕裂的治疗效果目前仍然需要进行长期的临床研究以确定影响预后的因素、寻找最佳的治疗方法和选择最合适的病人。


编译:北京大学人民医院 陈建海 副主任医师

全文刊登于《中华肩肘外科杂志》2015年11月第三卷第四期

原文:Joshua A. Greenspoon, Maximilian Petri, Ryan J. Warth, Peter J. Millett. Massive rotator cuff tears: pathomechanics, currenttreatment options, and clinical outcomes. J Shoulder Elbow Surg (2015) 24, 1493-1505.

专家介绍


陈建海

北京大学人民医院 副主任医师 博士

毕业于北京大学医学部

中华医学会骨科分会关节镜与运动医学学组委员

SICOT中国区肩肘外科工作委员会常委

中国医师协会骨科分会肩肘外科专业委员会 委员 秘书

中华肩肘外科电子杂志 编委

2009~2010学年获得德国洪堡大学奖学金资助,在德国柏林Charite医院骨科接受肩肘外科专科培训

专业方向为肩肘外科和创伤骨科

擅长肩关节镜下微创治疗手术

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