髋关节外科脱位的手术并发症

2016-07-12   文章来源:原文刊载于《中国骨与关节杂志》 吉林大学第一医院骨关节外科 臧俊亭 解放军总医院第一附属医院关节外科 程徽 肖凯 罗殿中    点击量:185 我要说

髋关节疾病在骨科临床工作中很常见,以往临床上因为担心股骨头血供破坏的潜在风险,所以很少进行髋关节脱位手术。如何避免这种风险的发生?文献也未见报道。通过对髋关节周围血管的解剖学研究,Gautier 和 Ganz 等发现旋股内侧动脉深支对股骨头血供起到了重要作用,并进一步对这一动脉的走行进行了详细的研究。基于对股骨头血供的全新认识,Ganz 等在2001年首先报道了一种髋关节外科脱位技术。这一手术技术能够保护股骨头血供,避免股骨头坏死,同时全方位的显露髋臼和股骨头,从而成了髋关节探查的标准术式。

为总结髋关节外科脱位手术的并发症种类、发生率以及手术并发症与各种临床因素之间的关系。对2011年3月至2014年5月,我院采用髋关节外科脱位技术治疗的90例患者进行回顾分析,报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组90例(95髋 ),排除术前诊断为儿童Perthes 病、成人股骨头坏死以及术中同时行关节囊内截骨的病例13例(15髋 ),失去随访及随访时间不足6个月的病例6例(9髋 ),剩余71例 (71髋 )。其中男15例,女56例,左侧38例,右侧33例。本组病例手术年龄 9~46 岁,平均 21 岁。随访 6~30 个月,平均 13 个月。

术前诊断:髋关节发育不良64 髋 (90.2%),髋关节撞击综合征 4 髋 (5.6%),头骺滑脱 1 髋 (1.4%),滑膜软骨瘤病1髋 (1.4%),色素绒毛结节性滑膜炎1髋(1.4%)。手术方式包括髋关节外科脱位关节探查,髋关节外科脱位联合髋臼周围截骨术,髋关节外科脱位联合股骨去旋转截骨术,髋关节外科脱位联合髋臼周围截骨及股骨去旋转截骨术,Colonna 髋臼成形术。术中髋臼盂唇处理方式包括盂唇修复、盂唇切除以及不做处理。

二、手术方法

采用侧卧位,外侧入路,切开阔筋膜,于臀大肌前缘分离,将臀大肌牵向后侧,暴露臀中肌。

内旋髋关节,在大转子尖找到臀中肌止点。于臀中肌止点后缘与股外侧肌后缘连线用摆锯做大转子截骨,厚度约 1.5 cm。截骨时应注意保护旋股内侧动脉的深支。将大转子截骨块连同臀中肌、股外侧肌牵向前方。“Z”形切开关节囊,屈曲外旋髋关节使髋关节脱位。

三、随访评价

观察可能对并发症种类、发生率产生影响的患者有关信息:性别、年龄、诊断、手术时间、髋臼盂唇的处理方式,以及内固定螺钉的直径。定期随访,观察有无感染、深静脉血栓、神经损伤等并发症。拍摄术后 X 线片,观察有无股骨头缺血坏死、大转子截骨愈合情况和异位骨化。采用 Dindo-Clavien 分级法 (表1) 分析并发症的临床意义以及是否需要处理。

表 1 Dindo-Clavien 外科并发症分级法

四、统计学处理

采用 SPSS 21.0 软件进行数据分析,采用 χ2 检验分析并发症与性别、年龄、诊断、手术时间、手术方式、髋臼盂唇处理方式、内固定螺钉直径的关系,P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

采用髋关节外科脱位技术共治疗 90 例 ( 95 髋 ),排除了诊断为儿童 Perthes 病、成人股骨头坏死、术中合并行关节囊内截骨以及无法通过电话方式联系到的患者和随访不足 6 个月的病例后,剩余 71 例( 71 髋 ) 随访 6~30 个月,平均 13 个月。

获随访的 71 髋中,手术类型包括:髋关节外科脱位关节探查 7 髋 ( 9.9% ),髋关节外科脱位联合髋臼周围截骨术 19 髋 ( 26.8% ),髋关节外科脱位联合股骨去旋转截骨术 3 髋 ( 4.2% ),髋关节外科脱位联合髋臼周围截骨及股骨去旋转截骨术 14 髋 ( 19.7% ),Colonna 髋臼成形术 28 髋 ( 39.4% )。9 髋发生并发症,发生率为 12.6%,其中股骨头坏死 0 髋,大转子截骨不愈合 0 髋,大转子延迟愈合 2 髋 ( 2.8% ),异位骨化 6 髋 ( 8.4% ),感染1 髋 ( 1.4% ),深静脉血栓 0 髋,神经损伤 0 髋。大转移延迟愈合的 2 髋未经临床处置,经随访观察最终均达到愈合标准,属于 Dindo-Clavien I 级,没有临床意义。发生异位骨化的 6 髋中,Brooker I 级5 髋 ( 7.0% ),Brooker II 级 1 髋 ( 1.4% ) 。Brooker I级与 II 级异位骨化的 6 髋属于 Dindo-Clavien I 级,没有临床意义。感染 1 髋经药物治疗后治愈,属于Dindo-Clavien IIa 级。有临床意义的并发症发生率为1.4%。

表 2 显示各种临床因素与并发症发生率的关系,对不同性别、年龄、诊断、手术时间、手术方式、髋臼盂唇处理方式、内固定螺钉大小的并发症发生率进行 χ2 检验,发现以上因素对并发症的发生率没有影响。

表2 并发症发生率与临床因素的关系

注:a手术方式中 SHD 表示髋关节外科脱位,PAO 表示髋臼周围截骨术, PFO 表示股骨近端截骨术,Colonna 表示 Colonna 髋臼成形术;b由于Colonna 髋臼成形术中盂唇被破坏,盂唇处理方式对应的并发症发生率为排除了 Colonna 髋臼成形术后剩余病例的并发症发生率

讨  论

以往临床上很少通过将髋关节脱出进行关节探查的一个重要原因是担心破坏股骨头的血供,引起股骨头缺血坏死。但随着对股骨头血供的认识不断加深,Ganz 等于 2001 年首先报道了一种既能够保护股骨头血供,又能够充分显露股骨头和髋臼的手术入路。

采用这一入路的髋关节外科脱位技术主要是基于以下解剖特点:(1) 可以在不破坏外旋肌群的前提下,使髋关节脱位;(2) 手术过程中,为股骨头供血的旋股内侧动脉深支被闭孔外肌保护;(3) 可以为股骨头和髋臼提供 360°的视野。一系列研究中发现,旋股内侧动脉共发出 5 条固有分支:浅支、升支、髋臼支、降支和深支,分别为髋关节及周围结构供血,其中深支最终形成上支持带动脉,沿股骨颈 12 点钟方向走行,为最主要的股骨头血供来源。髋关节外科脱位的优点之一便是能够完整地保留这一动脉,从而防止股骨头缺血坏死。

根据 Fernando 等的报道,股骨颈骨折后发生股骨头坏死的发生率为 11%~25.3%,多发生在有移位的股骨颈骨折中,这主要是因为骨折断端破坏了上支持带动脉,造成股骨头血供丧失。本组无股骨头坏死发生,说明髋关节外科脱位技术能够在保留旋股内侧动脉深支及上支持带动脉的前提下使髋关节脱位,很好地保护了股骨头血供。

有动物实验表明,股骨头血供破坏后的 1 周,股骨头即出现病理改变,术后 8 周即可观察到股骨头骨质密度的改变。进一步的研究发现,缺血区的细胞在血供中断 6 h 后即全部死亡。磁共振能够在缺血发生后 1 个月观察到信号的改变,T1 低信号,T2 高信号。在缺血发生后 6 个月,X 线才能明确诊断股骨头坏死,这是本研究最短随访时间定为 6个月的原因。

X线检查主要表现为爬行替代区域相对于坏死区域的密度增加,以及新骨形成时形成较厚的骨小梁。为了准确观察股骨头缺血坏死,本组排除了随访不足 6个月的患者。平均13个月,本组患者没有股骨头缺血坏死发生。本研究中,髋关节外科脱位的手术步骤与 Ganz 等的报道相同,所得到的结果与 Ganz 等以及 Sink等的研究结论一致,进一步验证了髋关节外科脱位能够有效地保护股骨头血供,防止股骨头缺血坏死的发生。

本研究中并发症绝大部分为 Brooker I 级和 II 级的异位骨化,根据 Dindo-Clavien 并发症分级法,无须临床干预,Sink 等于2011年将 Dindo-Clavien并发症分级法引入骨科领域。与以往将并发症分为轻度、中度、重度的方法相比,Dindo-Clavien 分级法中各级的差异取决于临床结局以及是否需要临床干预,因此对临床工作的指导意义更强。本研究中具有临床意义的并发症仅为 1 例感染,属于 Dindo-Clavien IIa 级,经药物治疗得到治愈。

本研究结果显示并发症的发生与患者的性别、年龄、诊断、手术时间、手术方式、髋臼盂唇处理方式、内固定螺钉大小因素无关。由于本研究属于回顾性研究,因此对术后早期并发症可能有记录不全之可能。在今后的研究中,应增加病例数量,并进行更长时间的随访观察。

与传统的前脱位技术对比,髋关节外科脱位技术的优势在于能够充分显露,全方位观察髋臼及股骨头,几乎可以处理所有的髋关节内疾病,例如髋关节撞击、盂唇损伤、关节内畸形、股骨头骺滑脱、肿瘤、髋臼骨折、Colonna 髋臼成形术、滑膜软骨瘤病、色素绒毛结节性滑膜炎、关节内囊肿等。

在髋关节发育不良的病例中,除关节内的畸形外,多伴有股骨前倾角的异常,通过髋关节外科脱位可以在处理关节内畸形的同时,联合股骨近端旋转截骨术,直视下纠正股骨前倾角,防止过度矫正及矫正不足。总之,髋关节外科脱位是一种安全、有效的治疗髋关节疾病的手术入路,并发症发生率低,同时髋关节外科脱位入路能够有效地保护股骨头血运,防止股骨头缺血坏死。


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