脊柱角状后凸畸形是指畸形顶点成锐角，多个椎体严重畸形并重叠在一起，后凸常进行性加重，严重影响患者外观及心肺功能，甚至出现神经症状。重度脊柱角状后凸畸形的矫形手术仍是目前脊柱外科的难点，手术风险较大，并发症发生率高。

2006年1月至2013年12月，我科经后路全脊椎截骨(posterior vertebral column resection, PVCR )治疗脊柱重度胸腰段角状后凸畸形(Cobb's角>80°)38例，现对其并发症总结报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组共38例，男21例，女17例，年龄13～61岁，平均27.5岁;其中先天性脊柱后凸18例，结核性脊柱后凸13例，陈旧性脊柱骨折2例，神经纤维瘤病性后凸2例，后凸矫形术后翻修3例;后凸顶点位于中胸椎(T₅～T₈)7例，下胸椎(T₉～T₁₀)13例，胸腰交界区(T₁₁～L₂) 18例;术前后凸Cobb's 角85°～175°，平均116°;术前侧凸 Cobb's角0°～40°，平均16°; C₇铅垂线距S₁后上缘距离-36～41mm，平均25.2mm;术前有15 例(39.5% )合并不同程度下肢感觉、运动功能及大小便障碍，术前脊髓功能Frankel分级：B级3例，C级4例，D级8例，E级23例。所有病例均有长期腰背疼痛病史，视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS )平均6.0分。

二、手术方法

采用气管插管静脉复合全身麻醉，所有病例均在脊髓体感诱发电位(spinal somatosensory evoked potential, SSEP )监护下进行，常规显露，根据术前手术设计方案，确定置钉椎体及截骨椎体。截骨采取经顶椎PVCR，对椎板进行充分减压，根据矫形及减压需要，可切除顶椎附近1～4个椎体。

截骨过程中采用临时固定棒固定，截骨完成后适度短缩脊柱，然后两侧交替换棒行原位折顶矫形，矫形过程中未使用术中牵引，矫形完成后测量前柱缺损长度，选择合适大小的cage或剪裁合适长度的钛网填充碎骨粒后置人，行前柱支撑，在cage或钛网周围植人大量自体骨，于截骨部位上下螺钉之间再次加压合拢完成矫形，透视确认cage或钛网位置良好。

在矫形及钛网置入过程中反复探查脊髓神经有无硬膜囊过度皱褶及骨性卡压，术中若出现诱发电位波幅变化，及时探查截骨断端，明确原因并及时处理。所有病例术中均进行唤醒试验，观察双下肢运动情况。

三、观测指标

所有患者入院常规拍摄全脊柱正侧位X线片，在侧位片上测量脊柱后凸角度及C₇铅垂线距S₁后上缘距离，其中后凸角的测量根据C₇铅垂线位于S₁前方记为“+”，后方记为“-”，为便于统计，均取绝对值计算。行CT平扫及三维重建，了解椎体发育及分布情况;行MRI检査明确麵受压情况。

所有病例术后均获随访，收集随访资料，记录术后及随访期手术相关并发症及相应处理方法。采用Frankel分级评价患者手术前、后的下肢神经功能。

结果

手术时间210～470min，平均312min，术中出血量800～4500ml,平均2089ml;手术共截除79(平均2.1)个椎体，其中11例行单椎体截骨，15例截除1个椎体，10例截除3个椎体，2例截除4个椎体，截骨平面在T₆～L₃。所有患者术后获6～72(平均43.5)个月随访。

一、矫形效果

术后脊柱后凸Cobb's角平均43.6(10～98) °，矫正率为62.4% ; C₇铅垂线距S₁后上缘距离平均9.6(-12-21)mm,矫正率为61.9%;术后侧凸Cobb's角平均5.2°(0～12)°，矫正率为67.5%;所有病例后背疼痛症状明显改善，VAS评分平均3.4分(具体病例见图1)。

图1患者，女，45岁，先天性角状后凸畸形a～b:术前正侧位X线片示胸腰椎呈角状后凸畸形改变，后凸Cobb’s角为135°，侧凸Cobb’s角为34°;c～d:术后2周正侧位X线片示后凸矫正至40°,矫正率为70.4%，侧凸矫正至5°，矫正率85.3%; e～f：术后3年随访，正侧位X线片示后凸Cobb's角为43°，无明显丢失，钛网无移位及下沉

二、神经损伤并发症

患者神经功能评定情况见表1。术后有5例出现神经症状加重(13.2% )，其中4例术前即存在神经症状。包括：

(1)操作失误致脊髓完全损伤1例;

(2)截骨处骨块残留神经受压1例;

(3)截骨断端移位损伤1例;

(4)脊髓缺血性损伤1例;

(5 )术后引流不充分致血肿压迫1例。

至末次随访时除1例脊髓完全损伤未恢复外，其余较术前获得明显改善。

三、围手术期其它并发症

非神经并发症11例(28.9%)，包括：

(1) 1例术中胸膜损伤，术后出现胸腔积液;

(2)1例切除肋骨头时未损伤胸膜，但术后出现胸闷、憋气，经胸部CT检查诊断为胸腔积液，这2例均经胸腔闭式引流后3～5天治愈;

(3) 2例术中硬膜破裂，给予直接修补，然后用明胶海绵覆盖，术后未出现脑脊液漏;

(4) 3例矫形过程中螺钉拔出(5枚螺钉)，其中1枚螺钉致椎弓根骨折，给予更换位置重新置钉，另4枚螺钉轻度拔出，在螺钉周围充分植骨，术后严格支具外固定6个月，术后1年复査时螺钉无明显移位;

(5)1例术后10天出现切口表浅感染，经再次手术清创后愈合;

(6)1例术后胃肠功能障碍，术后3天出现腹胀、呕吐等，给予禁食、胃肠减压、营养支持等对症治疗后5～7天症状改善并恢复;

(7) 2例术后中期并发症：1例陈旧结核患者，在术后1年时出现后背疼痛，X线片检査发现内固定棒断裂，植骨未融合，后凸复发，进行了翻修手术，重新矫正后凸并进行植骨融合，延长固定节段再次获得良好的后凸矫正;1例先天性脊柱后凸因固定范围过短致后凸畸形加重，进行了翻修手术，延长固定节段，随访后凸矫形无丢失。

讨论

重度脊柱角状后凸畸形由于后凸顶点附近椎体之间相互融合，神经根之间聚集较密，术中难以分清正常的解剖结构，矫形难度大，风险高，对外科医生来说具有挑战性。

多位学者报道一期PVCR，后方闭合-前方撑开治疗脊柱角状后凸畸形，取得了良好的矫形效果。马华松等和欧阳超等也采用了 PVCR联合前方钛网支撑治疗重度和合并神经症状的脊柱角状后凸畸形，手术效果优良。

角状后凸畸形患者在后凸顶点处脊髓张力高，容易出现脊髓神经症状，本组术前存在神经症状的病例占39.5%，经顶点PVCR是对脊髓周围360°环形减压，因此它能在矫形的同时有效解除顶点区脊髓高张力状态，为术后神经功能恢复提供了有利条件。

本组除1例出现神经症状加重外，至末次随访时其余术前存在神经症状的病例神经功能明显改善，患者生活质量显著提高。

一、神经并发症分析及规避方法

脊髓神经损害是脊柱畸形矫形中的严重并发症，既往报道神经损伤发生率在1.2%～27.9% ,本组发生率13.2%。机械性损伤和缺血性损伤是截骨手术发生神经并发症的主要机制。

由于PVCR是对包绕神经组织的骨质进行环形截骨，术中稍有不慎即有可能造成脊髓神经的损伤，特别是翻修手术，由于硬膜与周围组织粘连，难以分离，易造成损伤。本组出现1例神经完全损伤，就是因为硬膜与周围组织粘连严重，分离时不慎导致脊髓完全损伤，至末次随访时仍无恢复。

重度僵硬性的角状后凸畸形，在顶点区脊髓血供相对较差，截骨在不同程度上会影响脊髓周围的血液循环，特别是多个椎体融合的严重后凸畸形，进行整个后凸顶点的节段切除会破坏多个节段动脉，从而影响脊髓血运。加之手术过程中血量的丢失，进一步减少脊髓血供而造成脊髓间接损伤。

本组1例术中未出现脊髓神经损伤但手术过程中出血量达4000ml，术中体感诱发电位波幅明显减低，超出临界范围，术后患者出现双下肢麻木症状，其原因可能为脊髓缺血损伤。

术前已存在脊髓神经功能障碍是术后神经并发症出现的高危因素。Suk等报道的PVCR治疗的86例脊柱畸形患者中，有3例出现完全性瘫痪，该3例中2例术前神经功能Frankel D级，1例Frankel C级。

马华松等对脊柱后路截骨术治疗321例脊柱畸形患者的临床资料研究发现，术前即存在神经损害的患者手术时神经损伤发生率(20.0% )显著高于术前神经功能正常者(2.6% )。

本组共出现5例神经并发症，其中4例术前就已经存在不同程度的脊髓功能障碍。对于术前已经存在脊髓神经功能障碍者，其脊髓神经对手术耐受力低，术中轻微刺激就可能引起神经功能障碍进一步加重。

截骨断端不稳定和截骨前方残留骨块压迫是导致脊髓神经损伤的重要原因。本组1例术后截骨端移位患者在二次手术时发现脊髓受到顶压，考虑为截骨断端的不稳定引起。

因此，在拟截骨部位的上下椎体两侧椎弓根必须植入可靠的螺钉，并适当延长固定节段，以增强内固定的稳定性。完成矫形后，需要对脊髓周围，特别是前方进行常规探查，确保神经无压迫，硬膜处于松弛状态。在进行前柱重建时，应选用长度和直径都大一些的钛网，以增强其稳定性。

PVCR后由于脊髓外露，对于术后引流的观察也十分重要，本组有1例术中未见脊髓神经损伤，术后动脚良好，但因术后12h引流液仅300ml，患者双下肢感觉、肌力进行性减退，经再次手术血肿清除，术后3个月复查时基本恢复正常。

针对脊髓神经损伤的严重后果，提出以下防止神经损伤并发症的规避方法：

(1 )术中仔细操作，避免器械误伤;

(2)准确置入椎弓根螺钉;

(3)截骨时采用临时棒固定;

(4 )截骨端上下椎体采用螺钉固定，减少截骨端移位;

(5)椎板减压范围要充分;

(6)避免截骨不彻底，导致椎管前方残留骨块;

(7)减压后及时短缩，可以避免脊髓损伤;

(8)术后保持引流通畅，避免血肿压迫;

(9)常规术中诱发电位监测，术中实时监测能及时发现神经传导信号的异常，在减低脊髓神经进一步损害中发挥重要作用。

二、其它并发症分析及对策

PVCR完成后，需要通过两把大力钳分别固定于矫形棒的两侧，对矫形棒进行原位折顶矫正，螺钉承受的应力很大，很容易造成松动。

本组有3例5枚螺钉松动，其中有1枚导致椎弓根骨折，须重新更换位置置钉，另4枚只是轻度拔出，在螺钉周围充分植骨，术后用支具严格保护6个月，最后随访时未见内固定松动。

角状后凸畸形的固定融合范围不应过短，固定范围过短，不仅术中不能充分利用杠杆原理进行矫形，而且由于重度角状后凸畸形截骨后，仍存在强大的弹性恢复和后凸成角能力，易导致矫形丢失、螺钉松动等并发症。本组1例就是固定范围过短，致后凸加重而行翻修手术。

所以，在进行角状后凸矫形时，在截骨上下端须至少固定4～5对螺钉，以增加螺钉把持力;并延长固定范围，以减少螺钉应力;而且对于术中发现骨质疏松的患者，尽量减少矫形角度。

良好的植骨融合是手术成功的保证。PVCR破坏了三柱结构的稳定性和连续性，而且后方椎板切除范围较广，矫形完成后椎板间间距较大，使得后柱椎板间植骨较为困难。

将剪裁合适长度的钛网填充碎骨粒后置入，行前中柱支撑，同时在钛网周围植人大量自体骨，增加了植骨融合的几率。本组1例出现内固定棒断裂，可能与术中固定范围不足及植骨不够充分有关，被迫行翻修手术，延长固定节段，重新植骨融合治疗。

因此，术中应做到固定范围内充分植骨，截骨椎板间隙可取自体髂骨板覆盖连接，如术中自体骨不够可用同种异体骨植骨，充分植骨可有效降低术后假关节形成及术后内固定断裂几率。

本组病例其它并发症还包括硬膜损伤，胸腔积液，胃肠道功能障碍和伤口表浅感染。角状后凸畸形导致神经密集，部分患者硬膜粘连严重，容易发生硬膜撕裂。

对于硬膜破裂的患者，术中可采用硬膜修补，关闭切口时将深筋膜层用可吸收线连续紧密缝合，术后引流管在无明显血性引流时尽早拔出，术后抬高床尾。通过这些处理，术后均未出现明显的脑脊液漏和低颅压反应。

胸腔积液的发生与术中的操作有一定的相关性。行PVCR时，须切除相应椎体的助骨头，操作不慎可发生壁层胸膜的损伤。本组1例术中检查无胸膜损伤，但术后仍出现了胸腔积液，这可能与术后助骨断端的刺激有关。

对于术后出现胸闷、气急的患者，要及时行胸部B超和CT检査以明确胸腔积液的诊断，积液量大的行胸腔置管闭式引流;积液量少的可给予支持治疗。

PVCR矫形时椎体前方产生不同程度的张开，脊柱前柱发生延长，进而增加了前方腹腔脏器的张力，术后有可能出现胃肠道功能障碍，患者表现为腹胀、呕吐等，给予禁食、胃肠减压、营养支持等对症治疗后一般可得到较好的恢复。

总之，PVCR治疗重度角状后凸畸形效果满意，有效促进了术后脊髓功能的恢复，但手术操作难度大，围手术期并发症发生率高，需要行更周全地围手术期处置及更精细地术中操作以减少围手术期并发症。

参考文献略。

作者简介：

马华松

马华松，硕导，教授，主任医师。

306医院骨科主任，全军脊柱外科中心主任，全军高层次科技拔尖人才，总装领军人才;享受国务院特殊津贴，享受军队一类岗位津贴。

中华医学会骨科学分会脊柱学组委员，中国老年学学会老年脊柱关节专业委员会常委，全军骨科专业委员会常委,中国医师协会骨科医师分会脊柱学组委员,脊柱脊髓损伤专业委员会委员，北京康复医学会骨科分会副会长,《中国组织工程研究与临床康复》首席编委,《中国微创外科杂志》常务编委,《中国脊柱畸形杂志》常委编委,《Spine》中文版编委《中华骨科杂志》通讯编委等。

擅长各种脊柱侧弯、脊柱后凸等脊柱畸形的手术矫正治疗，各类颈腰椎疾病。