吕国华:微创脊柱外科健康持续发展有待关注的问题

2016-06-23   文章来源:中南大学湘雅二医院 吕国华    点击量:262 我要说

临床开展微创外科意义在于达到降低医源性损伤,避免大范围正常组织的切除,减小出血量,缩短住院时间,降低住院费用,减少术后使用镇痛药物,以及促进日常活动更早恢复的同时,获得与传统开放手术相同甚至更好的疗效。

近年来,随着手术器械设备和计算机成像技术的飞速发展,我国微创脊柱外科已取得了令人瞩目的成就。微创手术技术已从早期的经皮穿刺髓核化学溶解、经皮穿刺激光髓核汽化和显微镜下腰椎间盘摘除术发展到脊柱的减压、融合和内固定。

然而,国内许多医师对开展微创脊柱外科仍缺乏清晰认识。为促进我国微创脊柱外科健康发展,笔者认为以下问题值得同道们探讨。

1. 微创脊柱外科的概念

我国微创脊柱外科起源于20世纪80年代,根据技术的发展,可以将其分为两种类型:一类是将其它学科已有的技术应用到脊柱外科领域,如在腹腔镜胆囊切除和关节内镜基础上建立起来的脊柱腔镜技术;另一类是根本的技术革新,如椎体成形和后凸成型术。

这两种类型的微创脊柱外科技术均是传统脊柱外科手术有益的、必要的补充。但是,由于早期开展的经验不足和理解上的偏差,使得人们对微创脊柱外科技术的定义认识较为笼统、含糊和局限。

例如,显微内镜椎间盘切除术在建立工作通道以后,其椎间盘的切除仍然是传统标准术式,手术操作的关键步骤并不“微创”,只是采用了“微创入路”来达到病变部位。Fessler认为“微创入路脊柱外科手术”可能是该类技术较为确切的名称。

另外,一些微创脊柱外科技术尤其是经皮穿刺技术,如椎体成形和椎间盘电热疗法,介入放射科和麻醉医师均可开展,而不一定是由骨科或神经外科医师施行,从而使得“手术”的概念也同样备受争议。

以上认识的不足在一定程度上影响了微创脊柱外科的发展。理论上分析,微创脊柱外科技术是一种比传统脊柱外科手术具有更小切口、更加内环境稳定、更小全身和局部反应、更快组织愈合、更短康复时间和更好心理反映应的手术技术。

因此,笔者认为微创脊柱外科的概念应比“小切口”“小入路”“内镜外科”和“显微外科”的含义更为广泛。凡能够对机体局部及全身造成的伤害最小化,并能达到最佳治疗效果的脊柱外科技术,都可以将之归纳为微创脊柱外科技术的范畴。

2. 以循征医学证据理性评价各种微创脊柱外科技术

微创脊柱外科是脊柱外科领域的技术革命,许多新兴技术已经得到了广泛的应用。虽然多数微创脊柱外科手术临床结果较为满意,但微创技术的手术指征、有效性、局限性和疗效尚缺乏严格的循证医学证据和标准化操作程序,因而还不能成为治疗脊柱疾患的标准替代术式。

影响微创脊柱外科循证医学研究的首要原因在于缺乏统一的疗效评价工具,通过JOA和Oswestry下腰痛问卷调查等传统评分方法并不能对微创脊柱手术的住院时间、术后疼痛范围和使用止痛药物的量,恢复正常活动所需要的时间等指标进行合理的评估和比较。

许多脊柱外科疾病缺乏治疗的金标准是影响循证医学评价的另一重要因素,由于无法获得与传统手术方法I级可信度的近似治疗数据,以及外科医生在使用微创技术时的诸多差异,使得临床评价存在较大困难。

影响微创脊柱外科循证医学研究的第三个因素,是目前发表的文献中存在的 “选择偏倚”“商业偏倚”和“个人偏倚”等现象。Benzel指出,微创脊柱外科本身的发展虽然离不开微创操作器械的更新与设备的改进。但如出于市场及其它原因过分强调器械设备的重要性,则必然促使作者在开展微创脊柱外科手术时会选择合适的病例进行报道,导致微创脊柱外科领域“形势一片大好”等假象出现,影响了循证医学“证据”的可信度。

因此,只有充分认识微创脊柱外科循证医学研究的各种影响因素,才有可能清醒地系统分析微创技术中存在的问题,从而规范微创技术并进一步将其优势充分发挥。

3. 关注微创脊柱外科各种潜在并发症

微创脊柱外科是指应用微创的理念,通过微创的手段或技术来达到疗效好、恢复快的目的,但需要区分微创手术中“有效”和“疗效”的关系。Gerszten认为,即使某些作者报道获得了治疗有效的新技术,但如为其他医师普遍采用时,则未必会取得良好的疗效。

其原因在于该术者应用微创技术取得了良好的效果,是通过长时间的努力,在动物或尸体试验上掌握手术技巧,克服“学习曲线”以后才达到的,有时它代表的是术者独有的经验。因此,应该根据自身经验和已有的操作器械与设备,积极谨慎的开展微创新技术。

微创并不等于小切口、小手术,由于“学习曲线”的原因,开展微创技术的初期并发症要高于传统开放手术。即使熟练掌握以后,微创技术的潜在风险仍然高于开放手术。

例如,椎体成形术PVP骨水泥渗漏率为40%,PKP为8%,其它并发症包括疼痛无缓解、神经根性痛、脊髓受压、感染、邻近椎体骨折、静脉栓塞的发生率大概为10%;McAfee报道胸腔镜微创脊柱手术术后活动性出血发生率为2%,肺不张发生率5%,肋间神经痛发生率6%,此外还有脊髓神经损伤、乳糜胸、膈肌与其它脏器损伤等严重并发症;Watanabe等统计了52例胸腔镜和腹腔镜脊柱手术的患者,并发症的发生率高达42.3%,其中术中常见并发症是大量出血(大于2500ml),术后常见肺部并发症和暂时性神经功能障碍,并发症的发生率随着术者手术经验的累积而降低。

国内周跃统计MED手术出现较严重并发症的发生率为1.9%,其中硬脊膜破损脑脊液漏2.5%~6.9%,椎间隙感染0.5%~3.2%,其它并发症包括神经根及马尾损伤、椎管内出血及大血管损伤、定位错误等。以上并发症的存在,使得开展微创脊柱外科更具挑战性,如一旦失误就可能出现不可弥补的灾难性损失。

因此,医生一方面不能因为是“穿刺”“小切口”就忽视可能出现的严重并发症,另一方面也不能为了吸引患者或迎合患者的心理而过分夸大微创技术的优点,“避重就轻”掩盖其潜在的危险性。

总之,脊柱外科的微创化是现代脊柱外科发展的必然趋势。虽然新技术的诞生会面临各种各样的问题,且必须要经过循证医学反复实践检验和前瞻性长期随访研究才能获得最终结果,但相信只要采取积极谨慎的态度并坚持不懈的共同努力,就有可能迎来微创脊柱外科的美好明天。

作者简介:

吕国华

吕国华,中南大学湘雅二医院脊柱外科主任,教授,博士生导师。

担任中国医师协会骨科分会副会长,中华医学会骨科学分会常务委员兼骨科微创学组副组长,中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会副主任委员,亚太微创脊柱外科学会理事,AOSpine理事。

《中国脊柱脊髓杂志》主编、《中国组织工程研究与临床康复》《脊柱外科杂志》《中国骨与关节杂志》常务编委、《Spine(中文版)》《中华外科杂志》《中国内镜杂志》等十余种杂志编委。

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