目的：尽管与半月板切除术相比，半月板缝合术具有明显的优势，但半月板水平分层撕裂(horizontal cleavage tear，HCT)通常不予缝合。不予缝合的原因主要包括：缝合的难度较大、可能由于机械应力导致缝合失败和较低的愈合率。此外，许多外科医师认为清创至半月板水平撕裂的上下两层稳定有良好的临床疗效。许多发生半月板水平撕裂的患者年龄比普遍接受的可进行半月板缝合的患者年龄要大，同时也可能存在退行性病变使其在半月板缝合中获益较少。本文旨在评估已报道的HCT 缝合的结局，并验证HCT 手术缝合成功率低且无法接受的假设是否成立。

方法：2013年12月在PubMed 和Embase 数据库进行系统文献检索，确定半月板HCT 缝合的文献。纳入标准包括：英文文献;采用任何手术方法缝合HCT;报道至少1 项术后结局。在本研究中，需要再次手术定义为治疗失败。

结果：总共检索到超过16000篇摘要，从中筛选出了221篇文献进行进一步筛查，其中有9篇符合纳入标准。9篇文献中共有98例半月板水平撕裂进行手术缝合。将再次手术定义为治疗失败的标准，有77 例缝合取得成功，总成功率为77.8%。

结论：本研究不支持手术缝合HCT成功率低的假设，相反，本研究发现，现有研究表明HCT 缝合的成功率与其他类型半月板撕裂缝合成功率相当。

证据级别：IV级，IV级研究的系统评价。

半月板撕裂是一种常见的骨科疾病，仅美国每年就有超过40 万例门诊手术。通过磁共振成像，即使在无症状的膝关节中半月板撕裂的检出率也很高，尤其是老年患者。例如，在一项纳入约1000 例无症状成人的大型研究中，通过磁共振成像检查发现> 50 岁女性和男性分别有19% 和33% 存在半月板撕裂的证据。

外伤或者退变都可能引起半月板撕裂。在年轻患者中，外伤性撕裂经常是由运动损伤引起，这类撕裂往往会导致关节间隙处疼痛。与此相反，与衰老和骨关节炎相关的退变性撕裂常无外伤史、活动后疼痛或静息痛的症状，可能更多地反映了广泛的关节炎进展。

对于有症状的半月板撕裂，行保守治疗失败后，标准的治疗方法包括半月板切除术和缝合术。在过去30年，首选的治疗方法有了极大的改变。半月板曾经被认为是人体不必要的附属物，但如今半月板在负荷传递和缓冲方面显示出了关键的作用，尤其是在年轻患者中作用更加明显。半月板也与关节润滑、关节前后稳定性和本体感觉有关。随着对半月板生物学和功能认识的加深，以及半月板缝合技术和工具的改进，治疗方式的选择已经向保留半月板方向演变。半月板部分切除术已基本取代半月板完全切除术，半月板缝合的适应证也得到扩大。

半月板水平分层撕裂(horizontal cleavage tear，HCT)从半月板内侧游离缘延伸到半月板的内部，将半月板分为上下两层。HCT 的治疗最常采用半月板部分切除术，通常不进行缝合。文献报道不进行缝合的原因包括：缝合的难度较大、有可能因上下两层间的剪切应力导致缝合失败和较低的愈合率。HCT 通常会延伸至无血管区，这可能会影响愈合能力。在本系统评价评估的多项半月板缝合研究中，研究人员并未解释为何不对半月板水平撕裂进行缝合，这可能是由于普遍认为HCT无需缝合，或即使缝合也无法愈合。

在最初的文献检索过程中，发现几乎没有临床证据支持HCT 缝合无法愈合或愈合率显著低于其他类型半月板撕裂的观点。因此，扩大检索范围进行系统评价以评估HCT 缝合已发表的结果。本研究旨在验证手术缝合HCT的成功率低且无法接受的假设是否成立。

方法

2013 年12 月在PubMed 和Embase 数据库进行文献检索，筛选进行HCT 手术缝合的文献。检索的关键词为：“horizontal cleavage” OR “avascular zone” OR“menisci, tibial” AND “repair” OR “arthroscopy”。

检索出的文献摘要由2名研究人员进行评估。文献检索策略图见图1。同时进行标题和摘要的评估。如果标题表明该研究为人体研究，语言为英文，包括半月板缝合的结果， 则进行摘要阅读。当标题或摘要中的信息提示该研究可能会被纳入系统评价时， 获取该研究的全文。纳入标准包括：英文文献;采用任何方法缝合HCT ;在缝合术后任意时间点报道≥1例患者的至少1 项临床结局。对文献发表时间未做限制。需要再次手术定义为失败。

如果文献中报道多种类型半月板撕裂，仅将专门报道HCT 缝合结果的文献纳入最终分析。当不同文献报道的病例数据有重叠时，仅将较大的研究纳入最终分析，以确保每个病例只被统计一次。报道半月板内部损伤，且损伤未累及关节面的研究未被纳入到本研究中。

结果

检索共得到超过16000篇摘要，从中筛选出221篇文献进一步筛选，其中9篇符合纳入标准。表1列出了各项研究的概要，包括HCT 缝合的例数、随访时间和成功率等。各研究HCT缝合的例数从1 例~47例不等，随访时间范围为11~70 个月。

9项研究共报道了98例半月板水平撕裂缝合的结果，这些结果通常是作为更大规模的包括多种类型半月板撕裂的回顾性研究的一部分。这些研究中患者人群、缝合技术、随访时间和手术成功的标准都不尽相同。报道的结局包括临床检查发现和各种患者主观调查问卷。9项研究均将需要再次手术作为治疗失败的标准，即无需再次手术可作为手术成功的评价标准。按此标准总共有77 例手术取得成功(78.6%)。

比利时布鲁日的Tengrootenhuysen 等的研究报道的半月板水平撕裂缝合例数最多。该回顾性研究共纳入119例半月板缝合，其中47例HCT 缝合。研究中采用了3种缝合方法，包括：由内向外缝合、利用Biofix 半月板箭(Linvatec，Largo，FL)进行全关节内缝合、混合使用由内向外缝合术和半月板箭。缝合后平均随访时间为70个月。半月板缝合成功的标准包括：无膝关节疼痛或仅有不影响活动的轻度疼痛、无半月板撕裂症状(如关节交锁、打软腿或明显肿胀)、回旋挤压试验阴性、缝合的半月板未接受再次手术。患者年龄范围为11~47 岁，中位年龄23 岁。研究未单独报道HCT 缝合患者的基线特征、缝合方法以及随访时间。

这项研究得到了一些有趣的结果。首先，半月板水平撕裂缝合的总成功率为76%(36/47)，纵行撕裂和桶柄样撕裂缝合的成功率分别为68% 和84%。缝合方式可影响治疗的成功率。利用半月板箭或混合技术缝合的成功率低于由内向外缝合技术。多因素分析显示，半月板水平撕裂并不是导致缝合失败的原因，不同类型半月板撕裂进行缝合的成功率无显著差异。

在这项研究中，拍摄后前位负重X 片以检查膝关节退行性病变程度，并与术前X 片相对比。通过放射学资料对骨关节炎严重程度分级。在本分析纳入的研究中，半月板缝合失败患者的骨关节炎改变更为显著。

退行性组织的愈合能力较差是半月板水平撕裂不行手术缝合的原因之一。本文纳入的大部分研究是在年轻患者或者未根据撕裂类型说明人口统计学特征的患者中开展的。9 篇文献中有1 篇文献特别研究退变性撕裂的缝合。尽管Kamimura和Kimura的这项研究未说明患者的年龄和退变的定义，但纳入了9 例半月板退变性撕裂。采用FasT-Fix(Smith & Nephew Endoscopy，Andover，MA)进行缝合并在缝线收紧前在半月板撕裂间隙中放入外源性纤维蛋白凝块。12个月后进行关节镜二次探查，发现所有9例半月板缝合患者的缝线都被瘢疤痕组织覆盖，负重的关节软骨无明显变化，并且在缝合的半月板上有一层血管层。此外，所有患者(100%)的功能评分和生活质量均有提高。

半月板水平撕裂通常会延伸到半月板无血管区，这也引发对HCT 愈合能力的担忧。在9项研究中，有1 项研究特别评估了关节镜下缝合延伸至中央三分之一区域或者边缘撕裂4mm以上的半月板撕裂。在14例水平撕裂缝合中，有10例取得了成功，有4例在随访过程中因为胫股关节症状而需要再次手术。

表2 列出了9 项研究各自的结论。总体而言，这些文章的作者强调了对于合适的患者，半月板缝合比半月板切除更重要。

讨论

本系统评价是为了验证手术缝合HCT 成功率极低的假设是否成立。这是一个尚未得到明确解答的重要问题。HCT不仅在中年和老年人中很常见，年轻患者也会由于运动创伤引起半月板水平撕裂。不同研究人群的估计患病率不尽相同，但包含约12000例患者的3项大型研究显示，HCT占半月板撕裂的12%~32%。

半月板水平撕裂较为常见，且通常采用半月板切除术治疗，但该方法有明显的缺陷和长期并发症。随着时间的推移，无论是半月板完全切除术还是半月板部分切除术都会导致膝关节功能变差。许多研究表明，半月板切除后胫股接触面积减小约50%，而接触压力增加2~3 倍。一项关于半月板水平撕裂的生物力学研究表明，切除撕裂的一层半月板后，会减少59% 的接触面积，平均压力增加55%，峰值压力提高19%。两层切除后这些数据无明显改变，这表明与两层切除相比，保留一层无法取得更大获益。

半月板切除可能会对个人生活甚至职业生涯产生长远的显著影响。例如，在一项关于美国足球联赛职业运动员的病例对照研究中，半月板切除史显著缩短了球员的职业生涯和上场时间。

最近，一些证据级别为I级的研究提出了半月板部分切除的短期获益问题。Sihvonen在145例有退行性内侧半月板撕裂膝关节症状但无骨性关节炎的患者中开展了一项多中心、随机、双盲、假手术对照试验。Katz和Losina在351例半月板撕裂且影像学显示轻至中度骨关节炎的患者中比较了半月板部分切除和物理治疗。这两项研究的12个月结局显示，半月板部分切除与其他侵入性较小的治疗在疗效上无显著差异。

考虑到半月板完全切除和部分切除的缺陷，如果半月板缝合成功率较高，手术医师会选择进行半月板缝合。本分析回顾的文献支持对HCT进行缝合的观点。证据表明，大多数HCT缝合有较好的临床结局，与其他类型的半月板撕裂缝合的手术成功率相似。

除了本研究中纳入的文献，其他不符合我们纳入标准的研究也支持半月板水平撕裂行半月板缝合。Biedert的研究中有10例半月板不完全撕裂，手术缝合的成功率为90%。在其他研究中，HCT 在一项成功率较高的半月板撕裂缝合研究中占较大比例，但未单独报告HCT缝合的结果。例如，Konan和Haddad的报道中，312 例半月板缝合的成功率为85.9%，其中66 例是水平撕裂。Kalliakmanis的报道中，用FasT-Fix缝合的99例半月板撕裂(包括32例HCT)成功率为92.4%，用T-Fix(Acufex Microsurgical，Mansfield，MA)缝合的99 例半月板撕裂(包括19例HCT)成功率为87%，用RapidLoc(DePuyMitek，Raynham，MA)缝合的92 例半月板撕裂(包括23例HCT)成功率为86.5%。在以上研究中，半月板水平撕裂占了很大的比例，推测对手术的整体成功率高有所影响。

局限性

这项系统评价有几个不足之处。纳入的包含HCT 缝合术后结局的研究较少。除了1 项研究外，其他均为回顾性病例系列研究，无前瞻性和对照研究。大多数研究无影像学或关节镜二次探查随访。无需再次手术是这些研究判断手术成功的共同标准，但这并不能涵盖所有失败的手术，也不能通过这个指标提供的阳性临床结果证明这些撕裂是能够治愈的。

与半月板切除术相比，半月板纵行撕裂缝合的失败率较低、活动度更好、患者报告的长期结局也更好。然而，专门报道HCT缝合临床疗效的文献较少。需要设计良好的关于半月板水平撕裂缝合的前瞻性研究以降低与半月板病变相关的发病率。

结论

文献证据不支持手术缝合HCT成功率较低的假设。相反，本分析结果显示，现有研究表明HCT与其他类型半月板撕裂缝合的成功率相当。