同种异体半月板移植(meniscus allograft transplantation，MAT)已广泛作为已切除半月板的年轻患者的治疗选择。许多学者报道了MAT 术后令人鼓舞的结果。多项研究均报道了影像学评价的愈合率良好以及二次关节镜术中良好的软骨保护作用等令人鼓舞的临床结果。

但仍存在许多有争议的问题。MAT在长期随访中是否有软骨保护作用?随访时移植物的外突程度?外突与临床结果是否相关？此外，临床结果随时间如何变化？据我们所知，目前尚无MAT术后超过2年的临床和影像学结果的系列评估。

本研究旨在评价MAT 术后1年和4年的临床和影像学结果。假设如下：(1)MAT可改善膝关节功能，但功能会随时间下降。(2)半月板外突很常见，但随访期间不会增加，而且也与临床结果及影像学发现无关。

方法

2006年3月~2009年5月共有151例患者在本中心接受MAT手术。纳入标准：患者在前述时间段内接受MAT手术，并且在术后大约1年时进行了临床和影像学检查。排除标准：感染和移植物排斥。

半月板全切或次全切术后仍然有中重度疼痛的患者接受MAT手术，对于内侧半月板手术患者2 次手术的间隔为12个月，而外侧半月板手术患者2 次手术的间隔为6个月。MAT 的禁忌证包括：有未处理的不稳定、中度至重度骨关节炎改变、下肢力线不良以及年龄> 45岁。研究经本院机构审查委员会批准。

手术技术

MAT 经验丰富的术者(J.G.K.)完成，J.G.K.已完成超过200例MAT。用Pollard等描述的方法在前后位(anteroposterior，AP)和侧位扫描图上测量移植物的大小以纠正放大率。采用资深作者(J.G.K.)提出的改良骨栓技术进行内侧MAT 手术，即移植物包括附着在半月板前角和后角的分离的骨栓，而且后角的骨栓小于前角的骨栓以利于植入。外侧MAT手术采用Wilcox和Goble描述的“锁孔”技术完成，移植物包括常规的连接半月板前后角的骨桥。

所有病例均使用冷冻的同种异体移植物。同时或分期进行的其他手术包括：交叉韧带重建(9例，23%)、后外侧角重建(1例)、软骨微骨折技术(2例，1%)、胫骨高位截骨(1例)、自体软骨细胞移植(2例，1%)。

评价方法

采用Lysholm膝关节评分、国际膝关节评分委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)主观膝关节评分和膝关节协会评分(膝关节评分和功能评分)等进行临床结果评价。采用负重伸膝前后位片和负重屈曲45 度后前位片(Rosenberg 位)评价受累关节的关节间隙狭窄程度。采用Kellgren-Lawrence 分级对膝关节的骨关节炎情况进行分级。所有测量由2 位骨科医师(J.K.H.、H-W.J.)和1 位放射科医师分别完成。分级经讨论后达成一致意见。在利用磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)进行骨关节炎分级和前后位及Rosenberg 位片上进行Kellgren-Lawrence 分级时，观察者间一致性为25例/34例。观察者间信度的组内相关系数为0.75~0.87。所有病例均用1.5-T 圆柱形设备(InteraAchieva ;Philips，Eindhoven，Netherlands) 进行MRI 检查。半月板外突定义为半月板最外侧到胫骨边缘的最大距离，不包括冠状位上的任何骨赘。外突由2 位骨科医师和1 位放射科医师在每一个冠状位层面上用MRI 比例进行最近毫米数的测量，并采用平均数表示(快速自旋回波中间加权图像;重复时间/回波时间，2000~3800ms/35~45 ms;层厚4 mm;螺距间隙1 mm)。同时也测量外突的相对百分比(relative percentage of extrusion，RPE)，定义为突出的半月板宽度与整个半月板宽度的百分比。这种方法发展成为不同尺寸膝关节测量的标准化方法(图1)。根据改良的Outerbridge 分级标准评价软骨状态。

康复方案

术后即刻用长腿夹板固定患肢，5~7天后拆除。对于外侧MAT 手术患者，术后3周和6周允许的活动度分别为90°和120°;对于内侧MAT 病例，术后3周和6周的活动度分别为120°和全范围。由于以往的生物力学研究发现胫骨外侧髁在膝关节活动时要比内侧髁更偏向内侧，所以外侧MAT病例术后活动度限制更大，以早期保护缝合的移植物。在前6周，患者可以部分负重。3个月时可以进行小负荷跑步，6个月时可以恢复运动，但不能做剧烈的接触性运动。

统计方法

对IKDC 和改良的特种外科医院(modified Hospitalfor Special Surgery，mHSS) 评分进行重复测量的方差分析。利用Friedman 检验对Lysholm 评分、Kellgren-Lawrence 分级和Outerbridge 分级的系列结果进行分析。在配对t 检验和威尔科克森符号秩检验后采用Bonferroni调整对每一次随访结果进行比较。计算IKDC 和mHSS 评分的皮尔逊相关系数及Lysholm 评分、Kellgren-Lawrence分级和Outerbridge 分级的Spearman ρ相关系数以评价半月板外突和参数之间的相关性。此外还进行了亚组分析，根据是否有关节炎进展将患者分成2组并比较2组间的外突程度。

结果

151 例患者中，有39 例进行了2 次评估。有1 例因感染被排除。第一次评价在术后平均13.6 个月(范围：11~17个月)时进行，第二次评价在术后平均50.4个月(范围：48~72个月)时进行。患者平均年龄为40±9岁，其中29例为男性。12 例为内侧半月板受累，27例为外侧半月板受累。患者平均身高为170±9cm，平均体重为74±14kg，平均体质量指数为25.6±3.7kg/m2。

初次随访时Lysholm 膝关节评分中位值从术前的79分(范围：37~99)增加到89 分(范围：75~100)，第二次随访时增加到88 分(范围：76~100)。在第一时间段(术前至初次随访)内，Lysholm 评分显著增加(P =0.013)，而在第二时间段(初次随访至二次随访)，Lysholm 评分轻微下降，但无显著差异(P =0.765)。这种在第一时间段内显著改善，而在第二时间段内无显著变化的模式，也见于所有的主观调查问卷(IKDC 评分、膝关节协会评分- 膝和膝关节协会评分- 功能)(图2)。

Kellgren-Lawrence 分级系统用于评价受累间室的关节炎情况。在第一时间段内，通过前后位X 线平片评价，29 例(74%)患者无关节炎进展，10 例(26%)患者关节炎进展了1 级。在Rosenberg 位上，29 例患者无进展而10 例进展1 级。进行威尔科克森符号秩检验，在第一时间段内， 前后位和Rosenberg 位上均有显著差异(P值分别为0.002 和0.011)。在第二时间段内，前后位上有30 例(74%)患者无关节炎进展，而9 例(26%)患者进展了1 级。在Rosenberg 位上，27 例患者无进展而12 例有1 级进展。第二时间段内有显著差异(前后位和Rosenberg 位的P 值分别为0.002 和0.011)。整个随访期间(术前至第二次随访)，在前后位上，21 例(54%)患者无关节炎进展，17 例(44%)有1 级进展，1 例(3%)有2 级进展。在Rosenberg 位上，21 例(54%)患者无进展，15 例(39%)有1 级进展，3 例(8%)有2 级进展。前后位和Rosenberg 位上，术前和第二次随访比较均有显著差异(P值均< 0.001)(图3和图4)。

根据改良Outerbridge 系统，通过MRI 对软骨状态进行分级。每次随访时对同侧的股骨软骨进行评价。在第一时间段内，29 例(74%)患者无软骨改变，7例(18%)有1 级进展，而3 例(8%)有1级恢复。在这3 例患者中，有2 例接受了自体软骨细胞移植，1例同时进行了微骨折手术。在第二时间段内，29 例(74%)患者无软骨改变，4例(10%)有1级进展，6例(15%)有2 级进展。整个随访期间，25例(64%)患者无软骨改变，5例(13%)有1 级进展，3例(8%)有2 级进展，3例(8%)有3 级进展。另外3例(8%)有1 级恢复。统计分析显示，在随访期间无显著差异(P =0.179，Friedman 检验)(图5)

半月板外突和RPE 的观察者间信度的组内相关系数分别为0.70和0.87。初次随访时外突程度绝对值均值为4.2±0.4 mm，第二次随访时为4.2±0.6 mm，差异无显著性(P =0.678)。初次随访时平均RPE 为0.44±0.16，第二次随访时为0.51±0.21(P =0.059)。亚组分析时， 根据每一时间段内有无MRI 关节炎进展将患者分为2 组。在第二时间段内，无软骨改变亚组的RPE 变化更少，为0.02±0.13，而进展大于1 级的亚组的PRE 变化为0.19±0.18(P =0.023)。但半月板外突的Kellgren-Lawrence 分级无显著差异(表1)。半月板外突和各种变量(包括主观评分、影像学发现等)之间，在每次随访时均无显著相关性。

讨论

根据我们的假设，结果可以总结如下：(1)MAT术后膝关节功能明显改善。这种改善会随时间推移而下降，但无统计学意义。(2)可以观察到显著的外突，但在随访期间没有增加，而且与临床结果及影像学发现不相关。

在术后初次随访时，Lysholm评分、IKDC评分和膝关节协会评分与术前相比均有显著提高，而第二次随访时有轻度下降，但无统计学意义。大量的研究报道了MAT术后随访期内令人鼓舞的临床结果。Kim 等报道了随访49.4个月的临床结果有改善。而Koh 等报道了随访32个月后临床结果显著改善。Saltzman等描述了随访至少7年的长期结果，发现有很高的满意率，且多个结果评价系统均有显著改善。鉴于一系列的随访结果，Stone等报道了2~12年随访的前瞻性结果，展示了一系列主观评分结果的变化。在随访期的每一个时间点，所有评分与术前相比均有显著改善，而随着时间推移结果无显著变化。这些发现与本研究结果相似。

在半月板外突方面，绝大多数已发表的有关半月板移植的病例系列研究均发现一定程度的外突，虽然其膝关节功能良好。本研究结果与以往研究的结果类似。关于外突存在几种解释：术前尺寸不匹配、术中半月板缝合时张力过高、个体因素、充填过度、移植物几何学不匹配以及未能恢复正常的力线结构，但尚未达成共识。Lee等报道了MAT术后第1 年的系列MRI 随访结果，发现半月板外突无进展。他们提示初始阶段半月板的位置是解决半月板外突的最重要因素。但他们的结论仅仅根据1 年的随访结果。本研究结果显示，类似的患者接受MAT后，在平均45个月的随访期间表现为类似的变化。据我们所知，既往无研究报道类似本研究的系列结果。

尽管有几项研究发现半月板外突与临床结果并无显著相关性，但半月板外突可能对膝关节的生物力学产生不良影响。已知半月板外突不仅与撕裂有高度相关性，而且与骨关节炎的进展相关。本研究发现在MRI 上有关节炎进展的亚组，可以观察到显著的RPE 变化。而另一个亚组的外突无显著变化。以上发现提示半月板外突可能与骨关节炎的进展相关。最近，许多作者一直在讨论半月板外突的原因和结果，并描述了一些克服外突的方法，但仍未达成共识。需对半月板外突开展进一步的临床和影像学研究。

局限性

本研究有几个局限性。首先，只有不到30% 的患者被纳入本研究，可能导致选择偏倚。其次，未排除同时接受其他手术的患者或对其进行单独分析。这些手术可能会影响MAT 的结果，所以可能会产生偏倚。第三，如果设立一个半月板切除术后有症状而接受非手术治疗的对照组，则MAT 的软骨保护作用可能更明显。但由于伦理学原因，无法设立此类对照组。在未来的研究中，接受截骨手术的半月板功能不全患者可能是一个很好的对照组。半月板外突的测量存在一些局限性。我们只测量了仰卧位冠状位上外侧的突出。在前后位或负重下外突的测量可能会有不同的结果。

尽管存在这些局限性，本研究也有一些优点。本研究对包括主观评分、客观功能指标、平片及MRI 在内的结果进行了全面评价。

结论

4 年内的多次评价显示，MAT 可以改善膝关节功能，但这一改善随时间推移而下降。能够观察到显著的半月板外突，但随访期间并未继续增加，且与其他结果之间无相关性。外突的进展与关节炎的进展显著相关。

参考文献请点击：同种异体半月板移植术后1 年和4 年随访的临床及影像学结果