周跃:正确认识经皮椎间孔镜技术

2016-06-14   文章来源:第三军医大学新桥医院 周跃    点击量:292 我要说

随着经皮内镜椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)技术的不断改进和在国内的广泛发展,出现了不少的临床问题和疑问。为此,笔者从以下五个方面给予解答和评述。

一、PELD手术是一种新的技术吗?

近5年来,随着PELD技术在国内迅猛开展,部分医生将这项技术误认为是一项新近发展起来的新技术。实际上PELD技术既是一项开展最早的脊柱微创外科内镜技术,也是一项正在焕发出青春的新技术。

随着脊柱内窥镜技术和手术器械的不断改进和发展,以及先进手术设备如激光、射频、手术导航和手术机器人系统的临床应用,使经皮椎间孔镜技术发生了革命性改变,己成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。

二、如何正确选择YESS技术与TESSYS技术?

目前,临床上最常采用的术式分别为:Yeung等介绍的经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接椎间盘减压的YESS技术和Hoogland 等设计的经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的TESSYS技术。虽然这两种技术都是在局麻下经后外侧入路行腰椎间盘切除,但无论在手术理念、穿刺方向和手术工作套管的放置部位上都有所不同,都有各自的最佳适应证。

YESS技术最适合椎间盘源性腰痛的髓核减压和撕裂纤维环成形术,而TESSYS技术却最适合巨大的椎间盘脱出和游离的椎间盘组织的直接摘除,两种技术之间存在相辅相承的关系。

三、如何看待经椎间孔入路与经椎板间隙入路手术之间的关系?

经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)作为经皮内镜椎间盘切除术中的重要组成,主要用于高髂嵴和L5横突肥大,经椎间孔穿刺入路特别困难的L5~S1椎间盘突出和脱出患者。笔者认为PEID技术不能作为常规的手术方式用于各种类型、多个节段的腰椎间盘突出症患者,更不能用它替代经典的PELD手术。

这是因为经典的PELD手术可在局麻下经腰椎侧后方入路进入椎间盘内或神经根与硬膜囊前间隙,不但可以直接摘除脱出或游离的椎间盘组织,而且也不需要牵拉神经根和硬膜囊,对椎管内环境干扰非常小,不会导致传统后路经椎板间隙入路所致的椎管内粘连。

相反,PEID手术虽然手术切口较显微椎间盘切除术(microendoscopic discectomy,MED)手术要小,但仍然需要切开黄韧、用工作导管牵开神经根和硬膜囊,不可避免地易造成不同程度的椎管内粘连,甚至易造成神经根的牵拉损伤。因此,我认为对于腰椎间盘突出的微创外科手术治疗,除个别特殊病例外,应尽力选择PELD手术治疗。

四、如何正确对待PELD手术与MED手术的临床价值?

MED手术吸取了传统后路椎板间隙开窗技术与内窥镜下微创技术之优点,通过一系列扩张通道来完成手术入路的建立,并通过1.6cm 微创工作通道来完成过去只有通过开放手术才能完成的椎板开窗、小关节切除、神经根管减压及椎间盘切除等手术。由于先进的摄、录像系统将操作视野放大了64倍,与直视下的手术相比,在术中能更加准确地辨认和保护好手术视野区的硬脊膜囊、神经根和椎管内血管丛, 同时清晰的手术视野又确保更加安全精准地完成各种手术的操作,有效避免传统手术视野小、操作粗暴和骨关节结构破坏较大的缺点,最大限度地保留脊柱后韧带复合结构的完整性,从而有效降低术后瘢痕粘连和腰椎不稳定的发生率。

MED技术是在传统经典的后路开窗手术基础上发展而来,学习曲线较短,手术操作容易掌握,手术适应证广,无放射性损伤。而PELD手术学习曲线相比较长,手术操作难度较高,医生的X射线损伤较大,但手术的创伤小、椎管内干扰少、患者恢复快,是目前治疗腰椎间盘突出症最微创的外科手术,同时在复发性腰椎间盘突出症和下腰椎手术后失败综合征的微创手术翻修中,具有传统翻修手术无法比拟的独特手术效果。

目前的PELD技术或PEID技术还难以达到MED手术的充分减压效果。因此,MED技术不但不会被淘汰,而且还有进一步发展的空间。

五、如何规避PELD手术风险与并发症的发生?

PELD手术最常见风险是术后椎间隙的感染、神经根的损伤,硬膜囊的撕裂、椎管内的出血,瘢痕粘连。虽然,临床上PELD外科手术的并发症发生率较低,但手术风险依然存在,一旦发生将是灾难性的,手术者必须了解和重视。

PELD手术因特殊的手术入路有增加额外的医源性损伤的风险。为保证手术安全而采用局部麻醉,这是因为患者处于清醒状态,能把术中疼痛感受迅速反馈给医生,以帮助医生了和判断手术的安全性。对大多数椎间盘突出和椎间盘源性疼痛,经验丰富的外科医生都会选择经皮椎间孔镜下侧后入路作为治疗方式。新式的神经监护仪器、影像系统、内镜和手术器械的不断研发和应用必将促进该技术的飞速发展。技术的改良和影像导航的应用有助于减缓学习曲线。

总之,经皮椎间孔镜手术的前途光明。其发展趋势应该是:促进椎间盘组织的修复而不是切除,促进椎间组织的再生而不是任其自行愈合,尽力保留椎间盘的运动功能而不是过度的融合。

作者简介:


周跃

周跃,第三军医大学新桥医院骨科主任,三级专家教授、主任医师、博士生导师。

先后赴英格兰格拉斯哥矫形外科中心、奥地利因斯布鲁大学医学院创伤外科中心、法国巴黎大学第三医学院脊柱外科中心、法国里金昂大学神经外科医院中心、美国加州大学医学院洛杉矶分校微创脊柱外科中心进行学习。

从事脊柱外科基础研究与临床诊疗工作多年,重点研究微创脊柱外科,临床经验丰富。在国内率先开展内窥镜下颈椎、胸椎、腰椎等二十余项新技术,在微创脊柱外科领域居国际先进、国内领先水平。被业内专家誉为"中国脊柱微创创始人"之一。

目前担任中华医学会骨科学分会常委、全军骨科学会常委、中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会副主任委员兼微创脊柱外科学组组长、中国医师协会骨科医师分会副会长兼脊柱微创工作组主任委员、国际脊髓学会中国脊髓损伤学会副主任委员、海峡两岸交流学会副会长、世界华裔骨科学会副会长、亚太微创脊柱外科学会委员、国际微创脊柱外科学会副主席等26个学术任职。

同时担任《中国微创外科杂志》副主编、《中国脊柱脊髓杂志》副主编、《J Orthopaedic and Research》编委、《J Biomaterial》编委、《Spine》中文版编委、《中华医学杂志》英文版编委、中华外科杂志编委、中华骨科杂志编委、中华创伤外科杂志(中文版)编委等27个期刊任职。

近五年来,周跃教授先后以第一作者或通讯作者在国内统计源期刊发表论文235篇, 发表SCI文章34篇;主编教材3部、多媒体教材1部,主编专著2部,副主编专著3部,参编专著12部;先后荣获全军军队医疗成果一等奖1项,二等奖2项,军队科技进步三等奖4项;获得国家发明专利及实用新型专利15项。

目前以第一负责人承担国家卫生部重点科研项目课题、863分课题、国家科技支撑计划课题分课题、国家自然科学基金课题、重庆市国内科技合作重点项目、重庆市科委重点攻关项目、军队临床高新技术重点项目等共计18项,总经费达825万元。

荣立个人三等功3次,被解放军总后勤部授予 "军队院校育才奖银奖"、"三星人才优秀中青年技术专家";被国家卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部联合授予"全国抗震救灾医药卫生先进个人"称号,被中共重庆市委组织部、重庆市人事局联合授予"重庆市学术技术带头人"称号。荣获"第三届国际恩德思杯"内镜医师奖。

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