【导语】探讨应用解剖型锁定钢板治疗NeerⅡ锁骨远端骨折的临床疗效。术中所有患者均未修复喙锁韧带，应用解剖型锁定钢板内固定治疗骨折。术后定期X线检査明确骨折愈合情况，按照Neer评分标准进行肩关节功能评分。患者手术均顺利完成，术中无血管神经损伤，无感染、骨折不愈合等并发症发生。锁骨远端解剖锁定钢板内固定是治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的有效方法，术后肩关节疼痛及活动受限发生率低，有利于早期功能锻炼。

锁骨远端骨折占锁骨骨折的12%-15%，锁骨远端NeerⅡ型骨折为不稳定骨折。若行保守治疗，骨折的延迟愈合率、不愈合率及畸形愈合率较高，其并发症影响肩部功能，故临床一般主张行早期手术治疗，原则上需采用切开复位内固定治疗。然而手术方式尚无统一标准，多采用肩锁关节克氏针张力带固定，此方法简单、手术创伤小，但是早期肩关节活动可导致固定松动移位、内固定折断等并发症，而且患者因肩关节僵硬等不适感需较早取出内固定。通过锁骨钩插人肩峰下复位锁骨远端，固定确实，可早期行功能锻炼。但是应用锁骨钩钢板存在肩峰撞击、脱钩等诸多问题，故钩钢板需及早取出，以减少对肩部功能的影响。

为避免锁骨钩钢板相关并发症发生，近年来临床上多采用喙锁间弹性固定的方法治疗锁骨远端骨折，即采用“非刚性”材料(如：缝线、缝合锚等)重建喙锁韧带，间接固定骨折端(如：喙锁间钢丝及钛缆固定、带绊纽扣钢板等)，该方法创伤小、术后恢复快，符合肩关节的生物力学原则;缺点是手术操作复杂、损伤周围神经血管风险较大、治疗花费较大。

采用锁定钢板治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折，其符合锁骨远端的弧形生理曲度，可提高骨折的固定强度，能达到早期功能锻炼的目的，手术操作简单、时间短，避免了肩峰撞击等并发症的发生，减少出血量。本研究旨在探讨采用解剖型锁定钢板不修复喙锁韧带内固定治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折的术后疗效，并明确手术注意事项。

资料与方法

一、一般资料

纳人标准：肩部闭合性损伤，表现为肩部肿胀，锁骨远端畸形，可触及骨擦感，肩关节活动受限，X线检查证实为NeerⅡ型锁骨远端骨折。排除标准:合并肩锁关节脱位，肩胛骨骨折，肱骨近端骨折，严重软组织损伤或合并血管神经损伤等。

回顾性分析2012年1月至2014年6月我科采用解剖型锁定钢板不修复喙锁韧带内固定治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折骨折患者9例。其中男6例，女3例;年龄为21-61岁，平均43岁。左侧3例，右侧6例。单纯锁骨骨折4例，合并其他部位损伤(如颅脑损伤、助骨骨折等)5例。致伤原因:交通事故损伤3例，摔伤2例，高出坠落伤2例，其他2例。受伤至就诊时间为2小时-3天。急诊手术3例;其余6例均在2周内手术，手术距受伤时间平均4天。

二、手术方法

对于单纯锁骨远端骨折，常规进行术前检查，根据患者情况选择急诊或择期手术；对于生命体征不稳定或合并其他部位严重损伤者待情况平稳后手术；对于生命体征稳定，合并其他部位损伤可同时急诊或择期手术治疗。

患者均采用颈丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。取仰卧位，患肩垫高。作锁骨远端横行切口，长约6-9cm，逐层切开达锁骨表面，显露骨折端，清理断端软组织，不剥离骨膜，复位骨折块及断端。用1枚克氏针或拉力螺钉前后位斜形固定骨折远近端(不能影响钢板的放置和固定)，选择一定长度锁骨远端解剖型锁定钢板适度塑形，置于复位后锁骨表面，钢板远端尽量向外但不超越肩锁关节，2把直钳分别固定钢板和锁骨远近端。先固定最远端1枚锁定螺钉，检查该螺钉不能进人肩锁关节，而后固定最近侧锁定螺钉，2枚螺钉固定完成后，松开固定钢板2把直钳，轻微调整骨折端，满意后钢板远端再固定1-3枚锁定螺钉，近侧再固定2枚锁定螺钉，各锁钉直径均为3mm，远端螺钉至少有2枚且均穿透锁骨双侧皮质，中间碎骨块可复位后使用丝线环扎，缝合三角肌及斜方肌在锁骨远端的止点，未行喙锁韧带修复。术中X线透视及被动活动肩关节满意后，冲洗逐层缝合并缝合伤口。

三、术后处理

患肢三角巾悬吊，麻醉消退后开始肘关节远侧主动活动；术后3天后开始逐步患侧肩关节被动功能锻炼，出院前X线检查；术后3周开始患肩关节主动功能锻炼；术后4-6周后可去除三角巾悬吊，逐步开始参加日常活动。

四、手术评价标准

患者定期随诊复查，出院后前3个月每个月复查X线，此后每2个月复查，直至骨折愈合。功能评价按照Neer肩关节评分标准，从疼痛(35分)、功能(30分)、运动限制(25分)、解剖复位(10分)四个方面评价术后肩关节功能恢复。术后评价总分:优90分，良80-89分，可70-79分，差<70分。

结 果

所有患者手术顺利完成，手术平均时间为1 小时。患者均获随访，随访时间为6-18个月，平均12个月。骨折愈合时间为10-16周，平均12周。所有患者无骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合的发生。未出现锁骨远端解剖钢板松动或断裂。所有患者术中无血管神经损伤，无感染发生，术后随访切口均顺利愈合(图)。

有3例患者于手术1年后取出内固定物，其中1例为患者要求取出；1例因肩部出现不适感，肩部活动幅度较大时疼痛，行内固定取出，术中见钢板位置偏外，未能完全贴附锁骨，远端螺钉位置近肩锁关节面，内植物取出后，患者症状消失，活动无障碍；1例患者为瘦长体型，肩部常背包工作，自感内置钢板与切口瘢痕处摩擦，取出钢板后改善。其余6例在随访期间均未提出要求取出内固定材料。

本组9例患者按照Neer肩关节评分标准:优5例，良3例，可1例。

图示患者，男，32岁，摔伤致右锁骨远端骨折，Neer分型Ⅱ型

a.b：术前肩部X线及CT三维重建示右锁骨远端骨折

c ：内固定术后肩关节正位X线片

d.e.f：术后随访半年，肩关节内旋、外旋、外展上举功能良好，左右侧对比无明显差异

g.h：术后1年取出内固定后肩关节X线片，并与健侧对比，显示骨折愈合

讨 论

一、锁骨远端解剖锁定钢板的优点

1. 锁骨远端锁定钢板为解剖型设计，符合锁骨远端的弧形生理曲度，可在远端进行多枚锁定螺钉的固定，提高骨折的固定强度，能达到早期功能锻炼的目的

2. 手术操作不涉及肩袖组织及肩锁关节，钢板放置简单，避免了肩峰撞击等并发症的发生，有利于早期促进肩关节功能恢复

3. 术中不修复喙锁韧带，缩短了手术时间，减少了出血量。本组患者术后随访未发现再骨折及脱位，肩关节活动正常

二、应用注意事项

1. 在手术前应行CT三维重建并测量骨折远端距离，理论上骨折远端长度应>2cm，以确保钢板远端的有效固定，若为粉碎性骨折，锁骨远端锁定钢板需要慎用

2. 在骨折临时复位后，应先将钢板放于锁骨上方进行摄片，以确保钢板远端没有跨越肩锁关节，行内固定时注意螺钉位置、长短及方向不进入肩锁关节面，不进行骨折端双皮质固定

3. 因锁骨远端骨折为干骺端骨折，骨质较疏松，外侧骨折段较小，在手术中要求尽量一次固定，避免反复变换位置及旋入螺钉

4. 术后三角巾悬吊4-6周，为远端骨折愈合提供足够的时间

5. 因锁骨远端锁定钢板在临床还未广泛普及，在合适的患者中，亦可折去锁骨钩钢板远端钩部，利用近端发挥锁定钢板的作用。本组有1例行此内固定，恢复良好

综上所述，锁骨远端锁定钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折临床疗效显著，同时还可以作为锁骨远端骨折不愈合的替代治疗方案。但本组患者较少，随访时间较短，需要更大的样本量及更长时间的随访来进一步明确其临床疗效。