儿童及青少年西摩骨折的治疗

2016-06-01   文章来源:唐山市第二医院小儿骨科 张磊 左玉明 王月光 周宏艳 王国强 于铁强 易凡 李亮    点击量:258 我要说

  西摩骨折是由Seymour首次报道的一类儿童末节指骨基底特殊类型开放骨折,骨折不累及关节面,呈横形骨折,可累及干骺端或骺板,常见于学步期儿童及青少年。西摩骨折外观类似锤状指畸形,但二者有明显区别,西摩骨折为开放骨折,常伴甲根翘起及甲床或甲基质损伤。因此,对于西摩骨折如处理不当,可能出现感染、骨骺早闭、发育障碍及甲板生长障碍等问题。2013年1月-2015年11月,我院收治26例西摩骨折儿童及青少年患者,行清创、拔甲、甲基质修补、闭合复位克氏针固定、石膏外固定治疗,获满意效果。报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  本组男18例,女8例;年龄1岁1个月~17岁,中位年龄8.2岁。左手14例,右手12例。致伤原因:挤压伤14例,重物砸伤10例,戳伤2例。损伤指别:拇指2例,示指1例,中指12例,环指6例,小指5例。受伤至手术时间1~15h,平均3.2h。入院检查:伤指末节呈屈曲畸形,甲根翘起,指骨外露,22例伴出血,远指间关节不能主、被动活动。X线片检查示伤指末节指骨累及干骺端或骨骺的横形骨折线,断端损伤向背侧成角。

  1.2 手术方法

  患者于指根神经阻滞麻醉(16例)或指根神经阻滞麻醉联合全麻(10例)下,指根橡皮条止血后手术。首先,行拔甲处理,彻底灌洗及清创。7例患者骨折断端有甲基质嵌顿,造成复位困难,将嵌顿组织分离至背侧。然后,闭合复位骨折端,用1枚直径1.0mm(年龄>5岁)或0.8mm(年龄<5岁)克氏针贯穿固定骨折端及远指间关节。向甲上皮两侧近端扩创,仔细寻找甲基质断裂的近端,5-0可吸收线仔细修补甲基质。甲板无需重置。

  1.3 术后处理

  术后前臂石膏托固定患指于伸直位、腕关节中立位。常规抗感染治疗3~ 5d,12d拆线。术后4周去除克氏针及石膏托,开始手指功能锻炼。

  2 结果

  术后切口均Ⅰ期愈合,无感染等早期并发症发生。26例均获随访,随访时间2~24个月,平均12.3个月。X线片复查示骨折均愈合,愈合时间1~2个月,平均1.4个月;无骨折畸形愈合、骨折再移位、骨骺早闭及甲板不能生长等并发症发生。1例术后出现甲板畸形,无需手术处理。末次随访时1例患者伤指远指间关节伸直受限约10°,屈曲正常;其余患者伤指远指间关节屈伸活动范围为0~75°,与健侧的0~78°相比无显著差异。见图1。


  3 讨论

  3.1 西摩骨折的特点

  西摩骨折手指外观与锤状指畸形类似,但损伤机制不同。锤状指畸形是Ⅰ区伸肌腱损伤或伸肌腱止点的撕脱骨折;儿童骨骺及骺板强度弱于肌腱,因此撕脱骨折少见。西摩骨折为儿童末节指骨基底横形开放骨折,为Salter-Harris Ⅰ、Ⅱ型骨折或骺板以远1~2mm的骨折,通常伴有甲基质横形撕裂,甲板自甲根处翘起,末节指骨基底外露。这种损伤机制与指深屈肌腱及指伸肌腱止点在末节指骨掌侧及背侧的差异有关,指深屈肌腱止点位于末节指骨的干骺端,而指伸肌腱止点位于末节指骨的骨骺,西摩骨折的骨折线位于屈伸肌腱止点的掌背侧差异处,因此屈伸肌腱止点位置的不同导致了这种特殊损伤,而骨折后指深屈肌腱在背侧失去拮抗导致骨折端向背侧成角。Al-Qattan将西摩骨折范畴扩展至成人,首次报道了成人末节指骨基底开放骨折,类似西摩骨折;随后有学者建议将西摩骨折范畴扩展至所有年龄患者。

  3.2 西摩骨折的治疗

  西摩骨折由于无严重出血、部分骨折端易手法复位,在基层医院容易被忽视,对于手指无出血的患者常以闭合损伤收治或仅给予简单手法整复,未作彻底清创及预防感染处理,易出现感染及骨髓炎,导致骺板早闭等风险,因此必须增强对西摩骨折的认识,急诊作为开放骨折对待。

  西摩骨折手术中常存在甲床撕裂后卡压至骨折断端,造成复位困难,需要仔细分离卡压的甲床组织。骨折端是否行克氏针固定存在争议,有学者建议稳定骨折可单纯行石膏或支具固定,但考虑到稳定固定有利于骨折愈合,且儿童依从性差,建议克氏针固定至远指间关节以增加固定的稳定性,尤其是幼儿。大部分学者建议行甲板重置,因为重置甲板后骨折端的固定更稳定。但手术是否需要重置甲板目前尚无定论,重置甲板后可能存在伤口引流不畅,增加感染几率。本组患者均未行甲板重置,未见骨折不稳定及骨折再移位。

  3.3 并发症

  早期由于对西摩骨折理解不深,通常仅给予保守治疗,未作为开放骨折处理,导致伤口感染及骨髓炎发生率高。Seymour首次报道时,骨折均未行彻底清创及预防感染治疗,感染率高,并且有1例行截指处理。近来越来越多学者认识到西摩骨折感染的风险。本组均行彻底灌洗、清创及预防感染治疗,术后均未发现感染。

  本组术后1例出现甲板畸形,可能与伤后甲基质损伤有关,未见甲板不能生长患者。术后无骨折不愈合、畸形愈合并发症;术中年龄<5岁者骨折固定采用直径0.8mm克氏针,>5岁者采用直径1.0mm克氏针,未见骨骺早闭及发育异常并发症发生。术后1例患者远指间关节伸直受限约10°,屈曲正常,可能与瘢痕粘连及术后功能锻炼效果不佳有关,但不影响日常生活及学习,未作进一步治疗。本研究随访时间尚短,患者发育异常风险不能完全显现,有待进一步随访观察。


  参考文献(略)

  选自《中国修复重建外科杂志》


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