踝足关节参与人体的运动和负重功能,同手一样、在人类的劳动活动中发挥着重要的功能。踝足部创伤性皮肤软组织缺损,常伴有骨外露、肌腱断裂或缺损,胫骨前肌腱缺损引起踝关节背伸功能丧失,治疗不当往往会导致深部组织坏死、骨关节感染、踝足关节功能障碍。既往常采用局部皮瓣转移、肌腱移植或转移手术,但因皮瓣供区面积小,易导致转移皮瓣部分坏死、感染、创面不愈合及肌腱供区不同程度的功能障碍等并发症。应用带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣移植可同时解决踝足部胫骨前肌腱及皮肤软组织缺损。2009年1月—2014年3月,胶州市人民医院手足显微外科应用带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣一期移植修复10例踝足部胫骨前肌腱及皮肤软组织缺损的患者,取得了满意的临床效果。现对其临床资料进行回顾性分析,报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组10例,男7例,女3例;年龄19～61岁,平均36岁。左侧6例,右侧4例。致伤原因:车祸伤4例,机器绞伤3例,碾压伤2例,热压伤1例。损伤部位:均为胫骨前肌腱伴有踝足部皮肤软组织缺损,6例伴有踝关节、跗横关节或跖跗关节损伤和骨质外露。皮肤缺损面积为5cmx6cm～8cmx16cm,胫骨前肌腱缺损长度为2～12cm,3例伴有胫骨前肌腱止点缺失。伴脑震荡1例、单发肋骨骨折1例,合并糖尿病1例、高血压2例。10例患者中,3例清洁创面急诊行修复术,7例创面污染严重(其中合并复合伤2例、合并原发病3例)先行负压封闭引流术(vacuum sealing drainge, VSD),待创面较新鲜时行修复术。伤后至手术时间为3～7d,平均5d。术前常规应用超声多普勒血流仪检查血管,以了解受区胫前、足背动脉及供区旋股外侧血管穿支情况。病例纳入标准:患者胫骨前肌腱伴有踝足部皮肤软组织同时缺损者。病例排除标准:患者胫骨前肌腱或踝足部皮肤软组织单一缺损者。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 受区准备 患者仰卧位,硬膜外腔阻滞麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉。将受区彻底清创,清除失活、污染组织。创面分别用生理盐水、3%过氧化氢溶液及稀碘伏冲洗。合并骨折脱位者给予内固定手术。找出胫骨前肌腱断端并标记,探查寻找受区远端胫前或足背动静脉及腓浅神经或其他皮神经分支,予以标记备用。测量皮肤缺损面积及肌腱缺损长度。

　　1.2.2 供区皮瓣设计 根据皮肤缺损面积扩大10%～20%单独设计皮瓣,术前以彩色多普勒在髂前上棘与髌骨外上极连线中点附近寻找血管皮穿支浅出点,标记。以标记点为参照、以髌股线为轴设计切取皮瓣,标记备用。

　　1.2.3 皮瓣及阔筋膜切取 供区沿皮瓣标记内上缘切开皮肤全层及阔筋膜,将阔筋膜切缘与皮瓣边缘缝合固定。由阔筋膜下向外翻起皮瓣,先沿股直肌及股外侧肌间隙寻找旋股外侧降支主干血管蒂,仔细分离寻找降支向外侧发出的分支;将皮瓣内下缘完全切开,寻找并保护血管皮穿支,解剖穿支,再逆行游离皮穿支在肌肉内部分,切断部分股外侧肌,会师法解剖出穿支在股外侧肌内走行部分,一般保留1或2个皮穿支供应皮瓣;在皮瓣上缘切开皮肤,于髌股线周围游离股前外侧皮神经前支并标记备用,将皮瓣外缘切开,完全游离皮瓣,观察皮瓣血运及皮缘渗血情况;继续向大腿远端做皮肤切口,根据肌腱缺损长度顺皮瓣阔筋膜远端走行切取宽4cm的阔筋膜备用,切取的阔筋膜近端与皮瓣远端相连。对2例肥胖患者,根据谢松林等对标本和临床病例中穿支分支血管分型的解剖研究,同期对皮下脂肪组织进行适当地修薄整形。将皮瓣断蒂,供区创面宽度<8cm时,逐层缝合股外侧肌、阔筋膜、皮肤;供区创面宽度≥8cm时,供区创面张力过高,应取中厚皮片植皮。

　　1.2.4 受区修复 将皮瓣远端切取的阔筋膜肌膜面外翻缝合成筒形,将其返折移植到受区肌腱缺损处。先缝合胫骨前肌腱近断端,根据胫骨前肌腱缺损长度将其远近端以适当张力进行缝合。3例伴有胫骨前肌腱止点缺失者,需于足部第1楔骨背面重建肌腱止点。股前外侧穿支皮瓣修复受区创面,显微镜下用9-0线将受区动静脉与旋股外侧降支血管的动静脉分别吻合,股外侧皮神经与受区皮神经吻合,皮瓣下放置橡胶引流片。合并感染者,术中皮瓣下放置自制输液器引流管,术后局部24h持续冲洗引流。

　　1.3 术后处理

　　术后给予抗凝、抗痉挛、抗生素治疗。注意保暖、严格禁烟、绝对卧床1周。2例创面感染者细菌培养分别为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌感染,根据药敏试验结果应用抗生素,并于局部用生理盐水24h持续冲洗引流治疗2～3周。术后患肢踝关节中立位石膏外固定6周,去石膏后功能锻炼。

　　1.4 观察项目及疗效评定标准

　　术后观察踝足部创面愈合情况、感染治疗情况及患肢踝关节功能恢复情况。依据足踝关节运动测量标准对患肢踝关节运动功能进行评定:优,患肢踝关节功能活动恢复正常,踝关节跖屈40°～50°、中立位0°、背伸26°～30°;良,患者出现轻度跛行,经过功能锻炼后踝部伸屈功能恢复效果满意,踝关节主动活动度≥健侧的75%,踝关节跖屈≥30°、中立位0°、背伸≥19.5°;可,患者踝关节主动活动度≥健侧的50%,踝关节跖屈≥20°、中立位0°、背伸≥13°;差,患者踝关节主动活动度<健侧的50%,踝关节跖屈<20°、中立位0°、背伸<13°。

　　2 结果

　　患者均顺利完成手术,术中均无异常情况或严重并发症发生。手术时间4～6h,平均5h。术中出血量400～800mL,平均600mL。10例皮瓣全部成活,创面愈合好,其中2例创面感染者经局部持续冲洗引流及全身应用敏感抗生素治疗2～3周痊愈。10例患者均获随访,随访时间6～24个月,平均15个月。术后3个月评定疗效,优8例,良2例。典型病例见图1。

　　3 讨论

　　踝足部创伤常导致肌腱和皮肤软组织的缺损,对于踝足部皮肤缺损,以往采用神经营养血管岛状皮瓣、小腿穿支蒂岛状皮瓣转移修复,虽然操作简单,但皮瓣具有外观臃肿或供区面积小、受限制等缺点。对于肌腱缺损,传统采用自体肌腱移植或肌腱转位术修复,但自体肌腱来源有限,而且往往造成供区不同程度的功能障碍;而采用同种异体肌腱、人工肌腱,则易引起排异反应、不愈合、严重肌腱粘连、力学强度不足、继发感染等问题。1989年Koshima等首先提出穿支皮瓣概念,并于1993年首先报道了股前外侧穿支皮瓣的临床应用。近年来,股前外侧穿支皮瓣因质地优良、外形较薄、可切取面积大、可恢复良好感觉等优势,在修复四肢大面积皮肤软组织缺损方面得到了临床广泛应用。邓忠良等进行了深筋膜条移植替代屈肌腱的实验研究,结果表明筋膜条可以成活,且随时间延长在大体形态、组织结构及超微结构上逐渐被腱化。在本研究中,笔者应用带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣一期移植修复踝足部胫骨前肌腱和皮肤软组织同时缺损,取得了较好的临床效果。

　　3.1 股前外侧穿支皮瓣的解剖学特点

　　以旋股外侧血管为蒂的股前外侧皮瓣,其血管蒂解剖分型包括:Ⅰ型,肌皮动脉穿支型,占81%;Ⅱ型,肌间隙皮支型,占8%;Ⅲ型,高位皮支型,占8%;Ⅳ型,无皮支型,占3%。通常旋股外侧穿支血管主干较为恒定,管径较粗,股前外侧穿支皮瓣血供可靠,成活率高。但为降低手术风险,术前应用超声多普勒血流仪对血管蒂进行分型及皮穿支定位,可避免无皮支型皮瓣术中出现切取困难的情况,对于皮穿支血管蒂可能发生的变异情况,术前应准备替代手术方案。本组患者中,Ⅰ型7例,Ⅱ型2例,Ⅲ型1例。

　　谢松林等根据既往的解剖研究和临床19例病例,对股前外侧皮瓣穿支分支血管进行分型,将穿支分支血管分为:1型(直接皮支型),穿支主干或其发出比较粗大的分支直接进入真皮下血管,筋膜分支则比较少而细小。2型(筋膜皮支型),穿支发出主要分支营养筋膜脂肪层的同时也发出数只皮支进入真皮下血管网。3型(筋膜支型),穿支主干及其分支血管主要营养筋膜脂肪层,再从筋膜层血管间接发出细小分支进入真皮下,直接进入真皮下血管网的分支少而细小。分清穿支分支血管分型,有助于指导皮瓣去脂修薄整形的方法。对于1型和2型在保护好皮穿支血管周围组织的情况下,应以穿支血管为中心向周围由浅到深削薄处理较为安全,皮瓣周边可仅保留皮下血管网;对3型只能在显微镜下取出一定量的脂肪球。本组患者中,1型8例,2型2例;其中对2例肥胖患者进行去脂修薄整形,术后早期皮瓣边缘暗红色、血供较差,2周后皮瓣颜色恢复正常,术后感觉恢复较差、仅恢复保护性皮肤感觉。

　　3.2 带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣优点

　　笔者总结使用带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣具有以下优点:(1)皮瓣利用旋股外侧血管的肌皮动脉穿支、肌间隙皮支或高位皮支为血供,具有解剖清楚、血管蒂长、口径粗、变异较少、切取容易和供区隐蔽等优点,是理想的皮瓣供区。(2)自体阔筋膜与肌腱组织特性相似,缝合后阔筋膜条的强度和韧性好,能够满足术后早期系统的功能锻炼。(3)阔筋膜对皮肤与肌腱具有隔离作用,一般只要裸露的肌腱深层组织能得以保留,使用带阔筋膜的皮瓣覆盖创面可避免或减轻皮肤与肌腱的粘连程度。(4)皮瓣携带股前外侧皮神经,有利于重建受区皮肤感觉。(5)一个供区同时解决皮肤及肌腱缺损,且不损伤供区主干血管,对供区肢体功能影响小,减轻了患者的痛苦;供受区在同一个麻醉区域内,便于手术操作,节省了手术时间。

　　3.3 手术时机的选择

　　对于踝足部胫骨前肌腱及皮肤缺损,传统的手术方法一期先行皮瓣修复,3～6个月后再行肌腱移植手术,治疗时间较长,且二期手术时肌腱缩短,不可避免地出现肌腱与周围组织的粘连,需多次进行松解手术,不仅影响肌腱的滑动,且临床效果往往仍然不满意。笔者认为,对于较清洁创面,如全身情况许可,可急诊一期行皮肤缺损及胫骨前肌腱缺损修复;对污染严重创面或有复合伤、原发病者可先行清创、VSD,处理3～7d待创面较新鲜再亚急诊行一期修复。一期手术可避免骨质及肌腱神经血管长时间的外露,造成骨质肌腱等组织干性坏死、感染,甚至发生骨髓炎;一期手术还有利于患肢早期功能锻炼,可有效避免肌腱粘连、关节僵硬、肌肉萎缩等情况的发生,有利于促进患肢功能恢复。

　　3. 4 手术要点和注意事项

　　(1)一般情况下,穿支皮瓣切取范围要大于皮肤缺损面积15%～20%,以防术后皮瓣肿胀,影响皮瓣血运;游离穿支血管蒂时,注意保护皮穿支,宁多切肌肉也不能损伤穿支血管,术前的超声定位尤为重要,可避免穿支血管在手术过程中被切断、撕裂或拉断;将阔筋膜边缘与皮瓣边缘缝合固定,可以防止局部皮肤与阔筋膜分离影响皮瓣血运。(2)对于肥胖患者需去脂修薄皮瓣,手术应在大小颗粒脂肪层间进行,注意保护股前外侧皮神经与皮瓣相连部分的脂肪组织,防止将神经分出皮瓣。对于不肥胖患者无需去脂修薄皮瓣,去脂整形皮瓣对皮肤感觉功能会造成一定程度的损害。(3)修复肌腱时将皮瓣远端切取之阔筋膜修剪并外翻缝合成筒形,将其返折移植到受区肌腱缺损处,皮瓣下方阔筋膜应完全覆盖肌腱损伤修复部位,必要时可适当包裹肌腱,以减轻术后肌腱粘连程度。(4)术中皮瓣及创面止血要彻底,术后皮瓣充分引流,减少积血,以免皮瓣下血肿影响皮瓣静脉回流。(5)术后早期功能锻炼是防止胫骨前肌腱粘连及踝关节僵硬的重要手段。在本组病例中,笔者术后将患肢踝关节中立位石膏外固定6周,去石膏后功能锻炼,经过功能锻炼后踝部伸屈功能恢复效果满意。

　　综上所述,应用带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣一期移植修复踝足部胫骨前肌腱及皮肤软组织缺损,可以早期进行功能锻炼,具有疗程短、对供区创伤小、外形与功能满意等优势,值得临床推广应用。但本术式也存在一定缺点:(1)旋股外侧血管为蒂的股前外侧皮瓣,其解剖分型中郁型占3%。术中遇郁型皮瓣切取困难时,应放弃该术式,启用替代手术方案。本组未遇此型患者,分析系病例数较少所致。(2)对于肥胖需去脂修薄皮瓣的患者,尤其是对于筋膜支型股前外侧穿支皮瓣者,皮瓣修薄风险高、效果差,术后对皮肤感觉功能会造成一定程度的损害,恢复精细触觉困难。(3)不适于修复手背等皮下组织菲薄区域。由于本组病例数少,随访时间较短,今后仍需继续收集病例,扩大样本量,对其疗效进一步深入观察研究。

　　参考文献(略)

　　选自《中华解剖与临床杂志》