膝关节骨关节炎伴内翻畸形临床常见，造成膝内翻畸形的原因包括内侧胫骨近端骨赘形成以及因应力改变而导致的胫骨近段适应性结构重塑等，最终造成膝关节内侧软组织相对紧张挛缩。人工全膝关节置换术中常通过软组织松解等方法矫正内翻畸形，但软组织松解会伴发出血、术后疼痛等问题，且过度松解可能导致关节不稳。研究表明，缩小胫骨平台截骨技术可以有效缓解内侧软组织紧张程度，达到软组织平衡状态，矫正膝内翻畸形，恢复下肢力线，改善关节功能。2010年5月－2012年7月，我院16例（24膝）人工全膝关节置换术中应用缩小胫骨平台截骨技术矫正膝内翻畸形。现回顾性分析患者临床资料，总结治疗经验及疗效。报告如下。

1 临床资料

1.1 患者纳入标准

①依据美国风湿病协会（ACR）膝关节疾病诊断标准确诊为膝关节骨关节炎，且由骨关节炎引起膝内翻畸形者；②初次人工全膝关节置换，术中应用缩小胫骨平台截骨技术，且无需其他松解方法者；③随访资料完整。2010 年5 月－ 2012 年7 月，共16例（24 膝）患者符合选择标准，纳入研究。

1.2 一般资料

本组男2例（3膝），女14例（21膝）；年龄57～79岁，平均67岁。左膝6例，右膝2例；双膝8例。病程3～15年，平均9.1年。均为原发性骨关节炎，主要临床症状为膝关节疼痛伴功能障碍。膝关节学会评分系统（KSS）临床评分为（38.71±10.04）分、功能评分为（50.31±14.31）分，膝关节活动度为（91.88±13.01）°。术前均行患侧膝关节负重正侧位、髌骨轴位、双下肢全长正位X线片检查，提示下肢力线偏移，股胫角为内翻（9.04±4.53）°。

1.3 手术方法

全麻下，患者取仰卧位，作膝关节正中切口，内侧髌旁入路。向外翻转髌骨，切除内、外侧半月板，凿除胫骨平台边缘增生骨赘，切除前交叉韧带，充分暴露膝关节腔。显露过程中松解前方关节囊，并应用骨膜剥离器将内侧副韧带深层从半月板与关节囊结合部进行骨膜下剥离。利用髓内定位系统行股骨侧截骨，于股骨髁间窝最高点与髌骨滑车最低点之间稍偏内侧处开髓，5°外翻切除股骨远端关节面，清除股骨内后方骨赘。应用髓外定位系统行胫骨侧截骨，在胫骨髓外定位杆帮助下，根据术前X 线片设计的截骨平面以及假体所需后倾角度进行胫骨平台截骨，截骨厚度8～10mm。截骨完成后测试伸直间隙及内外侧稳定性，本组均见内侧较紧，呈内紧外松的梯形软组织不平衡状态。应用缩小胫骨平台截骨技术，选择比患者胫骨平台小1号的胫骨平台假体，该假体能较好覆盖胫骨平台，将其与胫骨平台外侧对齐，在胫骨平台内侧根据平台假体大小划出轨迹，截除轨迹外区域，缩小胫骨平台。对15例（21膝）伴屈曲挛缩畸形者，术中清理胫骨平台内后方骨赘，松解内后方关节囊粘连。本组均未行髌骨置换，植入恰当大小关节假体，骨水泥固定，放置引流管，逐层缝合。本组均应用PS型假体，其中Genesis Ⅱ型假体9例（14膝），Vauguard假体3例（5膝），Nexgen 假体4例（5膝）。

1.4 术后处理及疗效评价指标

术后常规行抗感染及预防下肢深静脉血栓形成治疗。48 h后拔除引流管，开始CPM 功能锻炼，允许患者行床上或床边坐位锻炼，逐渐过渡至站立、行走训练。记录手术时间、术中显性失血量、住院时间以及相关并发症发生情况。术后定期随访，采用关节活动度及KSS 评分标准评价膝关节功能，KSS评分包括临床及功能两方面；摄X 线片观察假体位置，并测量股胫角。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；检验水准α=0.05。

2 结果

本组手术时间85～245min，平均165.5 min。术中显性失血量10～800mL，平均183.1mL。住院时间8～22d，平均13.6d。术后切口均Ⅰ期愈合，无血管及神经损伤、髌骨骨折、髌骨低位等并发症发生。患者均获随访，随访时间37～62个月，平均48个月。术后48h拔除引流管后复查X 线片示，膝关节股胫角为外翻（3.92±1.89）°，下肢力线均恢复正常；随访期间无假体松动、下沉。末次随访时，膝关节 KSS 临床评分为（84.21±6.49）分，与术前比较差异有统计学意义（t=20.665，P=0.000）；功能评分为（85.31±6.95）分，与术前比较差异有统计学意义（t=9.585，P=0.000）；膝关节活动度为（105.83±11.29）°，与术前比较差异有统计学意义（t=8.333，P=0.000）

3 典型病例

患者女，60岁。因双膝关节疼痛伴活动受限10年入院。X线片示双膝退变，呈内翻状态。术前KSS 临床评分左膝 35 分、右膝30 分，功能评分均为20分；膝关节活动度左膝85°，右膝70°。股胫角左膝为内翻5.78°、右膝为内翻10.71°。诊断为双膝关节骨关节炎。关节置换术中常规截骨，暴露过程中松解部分内侧副韧带深层，清除胫骨内后方骨赘后，选择比胫骨平台小1号的胫骨假体（3 号胫骨假体改为2 号胫骨假体），摆锯敲除内侧未被胫骨假体覆盖部分。假体植入固定后检查膝关节活动良好，假体稳定。手术时间110min，显性失血量100mL。术后X线片复查示膝内翻畸形矫正，股胫角左膝外翻4.06°、右膝外翻3.45°；关节假体在位良好。获随访46个月，膝关节活动良好,无疼痛不适。KSS临床评分左膝80分、右膝78分，功能评分均为90分。膝关节活动度为100°。见图1。

4 讨论

膝关节内侧软组织挛缩及胫骨平台、股骨髁骨赘形成等是导致膝内翻畸形的常见原因，也是其特有的病理状态。目前临床上广泛应用松解内侧软组织直至内、外侧软组织长度相等的方法矫正内翻畸形，包括袖套式剥离内侧软组织胫骨止点、松解后斜韧带、内侧副韧带浅层、半膜肌等。对于重度膝内翻畸形，术中常需松解大量内侧软组织才能使软组织处于平衡状态，但过量松解软组织会增加出血、膝关节不稳可能性，甚至需要加厚垫片或者更换限制性假体。

  a 术前双膝关节正位X线片 b 术前双下肢全长X线片 c 术中缩小胫骨平台截骨矫正膝内翻畸形 d 术后48h双膝关节正位X线片

e 术后48 h 双下肢全长X线片 f 术后46个月双膝关节正位X线片 g 术后46个月双下肢全长X线片

本组置换术中常规股骨及胫骨截骨后，测试膝关节伸直间隙呈内紧外松状态，在不松解任何软组织情况下，仅应用缩小胫骨平台截骨技术成功矫正内翻畸形。结果显示，胫骨平台截骨后可以减小胫骨内缘对内侧软组织的遮挡，相对延长了内侧软组织，使经过胫骨内缘部分的软组织张力降低。此外，因内侧副韧带浅层止点位于远离关节线6～7cm的胫骨附着部，所以缩小胫骨平台截骨不会破坏内侧副韧带浅层止点，术中仅需松解附着于截骨块的内侧副韧带深层，不需松解内侧软组织即可达到缩短内侧软组织股骨及胫骨止点间距离的目的，有效减少了术中出血，也避免了因软组织减少而导致的关节不稳。我们同时发现缩小胫骨平台截骨后，胫骨也会相对内移，伴随内侧软组织延长和外侧软组织缩短，使软组织最终趋向平衡。当关节内翻畸形程度较轻时，应用此技术即可达有效矫正畸形的效果；如内翻畸形程度较严重，截骨后仍不能完全矫正时，可松解后内侧关节囊、内侧副韧带浅层等软组织，使膝关节软组织达到平衡，松解过程中应边松解边测试关节间隙，避免发生松解过度。

Dixon 等应用缩小胫骨平台截骨技术矫正严重膝内翻，术后畸形均完全矫正，患者KSS评分及活动度均显著提高。本组均经缩小胫骨平台截骨技术完全矫正膝关节内翻畸形，术后患者KSS 评分及膝关节活动度均较术前显著提高，获得较好疗效。Mullaji 等在计算机导航系统辅助下应用该技术矫正膝内翻畸形71膝，发现每矫正1°内翻角度，需要缩小胫骨平台截骨2 mm，因此该技术适用于中度膝内翻畸形（内翻5～15°）。

但该技术也存在一定局限性：①缩小胫骨平台截骨后，胫骨平台受力面积缩小，同等压力情况下压强增加，人工关节磨损可能性增加。②缩小胫骨平台截骨后，胫骨假体多覆盖胫骨外侧缘，为使胫骨假体适应股骨假体轨迹，胫骨会出现相对内移，而缩小内侧胫骨平台截骨后胫骨平台假体内侧下方多为松质骨，存在远期假体下沉风险。但术中我们发现，由于内翻畸形导致胫骨平台内侧部分松质骨发生硬化，即使常规胫骨截骨、缩小内侧胫骨平台截骨后，胫骨平台假体内侧下方骨质仍较坚硬，大多可以承受人工膝关节活动及负重，本组随访期间假体未出现下沉现象。但本组样本量及随访时间有限，是否存在远期假体下沉风险仍待进一步随访明确。

综上述，人工全膝关节置换术中采用缩小胫骨平台截骨技术可以有效矫正膝内翻畸形，在增加关节活动度基础上，又可避免过度松解造成的膝关节不稳，减少术中出血，但远期疗效有待进一步观察。