导语

髋关节发育不良(DDH)是继发性骨性关节炎的常见因素之一。DDH 患者由于髋臼对股骨头的覆盖不充分,头臼接触面积减少,导致单位面积压力增大,通常在早期出现髋部疼痛不适的症状;如果不予治疗,髋关节的结构异常可以快速导致关节软骨退变,最终发展为骨性关节炎,严重影响髋关节功能。所以,纠正髋关节结构异常,改变局部的应力集中,对提高DDH 患者髋关节功能、改善患者疼痛症状以及延缓骨性关节炎的进展有重要作用。

1988年,Ganz等首先报道了应用髋臼周围截骨(PAO)治疗DDH,并且取得了满意的疗效。PAO作为一种重建骨盆结构的手术,目前广泛地应用于中青年DDH患者的治疗中。PAO通过对截骨块的旋转加强髋臼对股骨头的覆盖,减少髋臼的倾斜,改善髋关节的旋转中心,极大地改善了DDH 患者的疼痛症状以及髋关节功能。本文就有关PAO 在DDH 患者选择标准、手术效果以及术中常见问题作一综述。

1　患者的选择标准

PAO的基本手术指征包括,髋部疼痛不适超过6个月,影像学资料证实存在DDH以及Y形软骨闭合。DDH患者术前常规影像学检查包括骨盆前后位和髋关节外展功能X 线片。医生可以通过骨盆前后位X 线片测量患者的股骨头中心点的垂线与髋臼外侧边缘的夹角(CE角),臼顶倾斜角,股骨头覆盖率,观察Shenton 线是否连续,髋臼是否存在交叉征以及髋关节骨关节炎的程度。一些研究报道称,髋关节外展功能片可以帮助医生判断患侧髋臼是否能对股骨头进行较好地覆盖,并以此来预测手术的效果。

目前,关于年龄较大以及骨关节炎分级较重的DDH 患者是否应该接受PAO仍存在一定的争论。1995年,Trousdale等报道了42例应用PAO治疗DDH的病例,平均随访4年的结果显示,骨关节炎Tonnis 1 级的患者比Tonnis 2、3 级的患者取得了更好的手术预后。在另一研究中,年龄>40岁与年龄<40岁的两组DDH患者行PAO治疗,虽然在5 年的术后随访中没有表现出明显差别,但在5 年后的随访中,年龄>40岁组患者的效果没有年龄<40岁组的满意。

Siebenrock 等研究显示,术前较高的年龄和较严重的骨关节炎是阻碍DDH患者在PAO术后取得良好预后的关键因素。对此,有学者认为高龄且伴有早期骨关节炎表现的患者不应该接受PAO。但是,Teratani等研究发现,对于骨关节炎程度在Tonnis 1~2 级、年龄>50岁的DDH患者,PAO仍可以取得令人满意的结果。Murphy 等研究还发现,如果患者的髋关节外展功能X线片能够提示一个较好的关节间隙,那么PAO对于伴有进展期骨关节炎的DDH患者仍是一种有效的手术方式。基于以上这些研究,对于年龄较大和进展期骨关节的DDH患者,在慎重筛选患者的基础上,PAO 仍可以取得较为满意的手术效果,但手术失败的风险要比低年龄和骨关节炎程度较轻的患者高。

年龄>40岁的DDH患者应该选择全髋关节置换术还是选择PAO治疗,一直是骨科医生争论的热点。全髋关节置换术可以让患者早期获得良好的髋关节功能,解决患者功能障碍;但年轻患者活动量大,预期寿命长,术后假体松动概率显著增加,翻修手术在所难免。PAO可以较好地改善髋臼对股骨头的覆盖,延缓骨关节炎的进展;但相对于全髋关节置换,患者恢复时间较长,且患者术前存的骨关节炎会对手术的预后产生一定影响

Garbuz等研究发现,对于40岁以上的DDH患者,全髋关节置换与PAO都可取得满意的手术效果,但对于接受PAO的患者,术前的选择要更加慎重和仔细。2009年,Hsieh等报道了31例患者一侧(Tonnis 0 ~2级)接受PAO,另一侧(Tonnis 3级)接受全髋关节置换术;在经过了对PAO术后6年以及全髋关节置换术后7 年的随访之后,患者在髋关节的功能上没有区别,而且更多的患者倾向于选择接受PAO(53% 比23%)。对于伴有一定程度骨关节炎的年轻DDH 患者和年龄偏大的DDH 患者,如果他们不愿意接受全髋关节置换术,PAO 对于这类患者仍是一种重要的手术方式,因为全髋关节置换对于这类患者仍存在较高的翻修可能性。但在临床工作中,对于手术方式的选择需要根据患者的客观条件以及意愿作出全面仔细的考虑。

2　手术效果

PAO的主要目的是缓解DDH患者的髋部疼痛症状以及改善患者的髋关节功能,大多数患者在术后可以取得较为满意的效果。另外,PAO可以很好地改善髋关节的结构畸形。有文献报道,在PAO术后,髋臼倾斜角平均改善4.5°~25.9°,外侧CE 角平均改善20°~44.6°,髋关节旋转中心平均改善5~10mm。髋关节结构的改善程度与术前髋关节畸形的严重程度有直接关系。DDH患者术后髋关节功能的改善情况大多依据Harris 评分作为标准。Clohisy 等报道,在PAO术后,患者的Harris评分平均提升22.5分;Peters等报道了73位接受PAO术的患者,他们术后的Harris 评分平均提升了33分。术前没有或者仅有轻度的骨关节炎,能够保证患者获得比较好术后功能改善。

PAO不仅对单纯的DDH 有良好的治疗效果,对复杂或伴有其他疾病的DDH同样也可以获得满意的治疗效果。例如,对于伴有股骨近段畸形的Perthes病,可以通过股骨近段外翻截骨、大粗隆下移等方式结合PAO来有效矫正髋关节的畸形,改善患者的髋关节功能。MacDonald 等研究报道了13例伴有神经源性疾病的DDH患者接受PAO术,结果显示这些患者同样可以取得比较满意的治疗效果。患者先前的髋关节手术史虽然会增加PAO的手术难度,但通过对手术技巧的熟练掌握以及术前的完善评估,手术仍可以取得满意的效果。Polkowski 等报道了63例有过髋关节手术史的患者接受PAO。对于这些患者,PAO可以很好地提高髋关节功能,改善残余的髋关节畸形;但这样的手术要比初次PAO更为复杂,围手术期并发症以及手术失败的可能性也更大。同样有研究报道发现,与初次接受PAO 的患者相比,有过髋关节手术史的患者在接受PAO手术之后,他们的手术效果无明显区别。

虽然PAO可以有效地治疗DDH,但有些患者在PAO术后仍需要接受全髋关节置换。对于这类患者,PAO不仅不会影响全髋关节置换的手术结果,还会对全髋关节置换有所帮助。这是因为PAO恢复了髋关节正常的生理解剖结构,为接下来全髋关节置换术假体的放置提供了良好的条件。PAO也会存在一定程度的并发症,比较常见的有异位骨化、切口血肿、神经损伤、内固定失效、截骨块位置不理想等。但随着手术技巧与手术经验的提升,这些并发症的概率也会大大降低。

3　PAO 术中遇到的问题

PAO术中对于截骨块位置的选择与患者的手术预后有很大关系,一个良好的截骨块位置不仅可以改善患者的症状,提高患者的髋关节功能,而且还会影响到术后髋关节的使用年限。Myers等报道,在PAO手术过程中,过度向前方和外侧旋转截骨块,可能会导致髋股撞击综合征,这会使患者术后仍旧感到髋部疼痛以及髋部活动受限。该观点现在已经得到医生的广泛接受。在手术过程中,医生不仅重视髋臼对股骨头覆盖的改善,还要考虑患者髋关节的活动情况。Hipp等研究发现,在PAO手术过程中,过度增加髋臼前方的覆盖会导致其后方覆盖减少,这样也会使得髋臼与股骨头接触面的压力增高,不利于患者的预后。截骨块旋转的最佳位置取决于负重面的面积和髋关节所要承受的应力种类。患者进行术前准备时,髋关节的3D CT重建有助于帮助医生了解髋臼缺损的具体情况,以此来决定术中截骨块位置的选择。但目前,仍缺少一个完善的考量标准来决定截骨块的位置。

此外,在面对复杂的DDH 时,一定的附加手术可以使患者取得更好的手术预后。对于伴有股骨近段结构畸形的DDH 患者,单纯的PAO 可能会造成术后髋股撞击综合症,影响患者术后的活动与功能。这时,患者需要其它附加手术来达到更好的手术效果。有研究报道:对伴有头颈交界处畸形的DDH患者,股骨头成型合并PAO不仅不会增加术后并发症的风险,还会使患者获得更为良好的预后。Steppacher等指出,对于DDH 伴扁平髋的患者,单纯的PAO可能会导致术后髋股撞击综合征,影响手术的预后效果。对于此种情况,医生需要在术中打开关节囊对股骨头进行修整,或者借助髋关节镜开展股骨头成形术。术前对患者全面的评估,充分术前准备,以及必要的附加手术,可以让复杂的DDH 患者同样取得良好的预后。

4　展望

PAO是治疗DDH的标准术式,近年来随着手术经验的积累与手术技巧的不断提高,这一保髋手术更多地被医生和患者所接受。与全髋关节置换术相比,PAO消除了患者需要术后翻修的顾虑,更容易被患者接受。通过对手术指征的合理把握,对手术危险因素的合理控制,PAO已经成为治疗中青年DDH患者的理想方法。