由于交通事故伤、烧伤、压砸伤等原因造成的前足背侧皮肤软组织缺损常见，此类创面往往伴有肌腱、骨等深部组织外露，植皮不易成活，需选择皮瓣修复。目前，临床可供选择的局部皮瓣较多。其中，足部逆行跗外侧动脉皮瓣血供可靠，但是对足部创伤较大且需切断足背动、静脉;逆行胫前动脉穿支皮瓣修复前足创面效果较理想，但是需切断胫前动、静脉;小腿皮神经营养血管皮瓣以及不带主干血管的穿支皮瓣无效蒂较长，部分患者术后因血供不足皮瓣远端发生坏死，造成关键部位创面未得到有效覆盖。为了避免损伤主干血管以及因皮瓣远端血供不足发生坏死的风险，有学者选择游离穿支皮瓣修复前足皮肤软组织缺损，并取得良好效果。2010年1月-2015年4月，我们设计腓肠内侧动脉穿支皮瓣或复合组织瓣游离移植修复16例前足背侧创面，获得满意疗效。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男12例，女4例;年龄16～58岁，平均35岁。致伤原因：烧伤5例，交通事故伤8例，压砸伤3例。左足9例，右足7例。受伤至入院时间2～30h，平均6.5h。入院检查：创面均有不同程度污染，其中2例伴感染，12例伴坏死失活组织。创面范围4cm×3cm～10cm×7cm。伴趾间关节侧副韧带、关节囊缺损3例，骨外露12例;均伴肌腱外露，其中1例肌腱部分坏死。

　　1.2 手术方法

　　术前应用便携式超声多普勒血流探测仪在腓肠肌肌腹中段距离腘窝皱褶10～17cm、后正中线2～5cm 范围内，探测腓肠内侧动脉皮支走行以及穿出点，并标记;选择较粗的穿支作为皮瓣中心点，根据创面面积以及形状设计皮瓣。本组3例伴趾间关节侧副韧带缺损者采用携带腓肠肌内侧头肌瓣的腓肠内侧动脉穿支复合组织瓣，其余13例采用腓肠内侧动脉穿支皮瓣。

　　蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，常规扩创后根据术前设计切取皮瓣。首先，切开皮瓣前侧至深筋膜，锐性切取并掀起皮瓣，解剖接近腓肠内侧动脉皮支穿出点时，仔细辨认腓肠内侧动脉皮支，保护皮瓣营养皮支血管，确保皮瓣与血管蒂相连，再切开周边皮瓣至深筋膜。纵行分开腓肠肌肌束，游离腓肠内侧动脉，结扎其肌支，携带腓肠肌肌瓣者注意保护进入肌瓣的血管分支，切取适当大小肌瓣，保护腓肠内侧神经肌支，游离足够长的血管蒂，观察明确皮瓣血运良好后离断血管蒂，将皮瓣移植至受区修复创面。血管蒂与足背动、静脉或跖背动、静脉端端吻合重建血运;采用腓肠肌内侧头肌瓣重建趾间关节侧副韧带。本组皮瓣切取范围5cm×4cm～11cm×8cm。本组1例血管蒂部皮肤直接缝合张力较大，为避免血管蒂受压，于小腿供区上缘切取全厚皮片植皮修复蒂部残留创面。5例供区宽度<5cm者直接缝合，11例供区宽度>5cm者取大腿中厚皮片植皮修复。

　　1.3 术后处理

　　术后常规“三抗”治疗，及时更换敷料，疏松包扎，防止血管蒂受压。石膏固定踝关节于功能位2周、伴韧带重建者固定3周。供区植皮处术后12d拆线，直接拉拢缝合切口16d拆线;皮瓣缝合区14d拆线。拆除外固定后逐渐加强足踝功能锻炼。

　　2 结果

　　术后皮瓣均顺利成活，创面均Ⅰ期愈合;供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6～36个月，平均11个月。皮瓣外观满意、无臃肿，重建韧带的关节稳定，未继发畸形。供区无明显凹陷，腓肠肌内侧头无肌肉萎缩及缺血性坏死发生，患肢跟腱力量与对侧比较无明显减弱，不影响行走。

　　3 典型病例

　　患者 男，26岁。因电击伤(纳入烧伤)致双足部分皮肤发黑30h入院。入院检查：左趾背侧以及内侧皮肤发黑坏死。扩创后创面面积为6cm×4cm，趾伸趾肌腱外露并部分坏死，趾间关节关节囊内侧半坏死、内侧侧副韧带坏死，趾间关节外露。设计并切取大小为9.0cm×3.5cm的腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复创面，同时携带腓肠肌内侧头肌瓣重建趾趾间关节侧副韧带;腓肠内侧动、静脉分别与跖背动脉、足背静脉端端吻合重建血运，皮瓣蒂部残留创面切取全厚皮片植皮修复。供区直接缝合。术后皮瓣及植皮顺利成活，创面及供区切口均Ⅰ期愈合。经6个月随访，皮瓣质地良好，趾趾间关节稳定，行走无影响。供区仅遗留线形瘢痕。见图1。

　　图1 典型病例 a术前左足创面

　　b术中皮瓣切取

　　c术中应用腓肠肌内侧头肌瓣修复趾间关节侧副韧带

　　d修复术后即刻

　　e术后6个月左足外观

　　f术后6个月皮瓣供区外观

　　4 讨论

　　4.1 腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复前足背侧创面优缺点

　　优点：①腓肠内侧动脉皮支血管解剖较恒定，且血管较粗大，血供可靠;②皮瓣切取范围可以满足足远端创面修复需要;③皮瓣较薄，修复后足部外形较好，适合足背创面修复;④由于术中保留了腓肠肌内侧头运动神经肌支，保存了腓肠肌内侧头的收缩功能，对供区损伤较小，对跟腱力量无明显影响;⑤可以携带腓肠肌内侧头肌瓣重建韧带;⑥一般有2个较粗大穿支，可以做成分叶皮瓣;腓肠内侧血管蒂较长，能够满足游离移植修复创面需要;⑦供区与受区邻近，修复足背创面时在一个手术视野完成操作。

　　缺点：①术者需熟悉局部解剖知识和熟练掌握血管神经解剖技巧，对腓肠内侧血管以及穿支解剖要求较高，在腓肠肌内游离腓肠内侧血管有一定难度;②腓肠内侧动脉穿支皮瓣血管吻合需要借助显微镜，对术者血管吻合技术要求较高;③腓肠内侧血管皮支供血范围有限，所以可切取皮瓣面积有限，不适宜足脱套伤等大面积创面的修复;④皮瓣切取后供区遗留瘢痕，对小腿外观有一定影响。

　　4.2 手术注意事项

　　①术前通过测量创面面积，初步判断腓肠内侧动脉穿支皮瓣能否覆盖创面，皮瓣切取范围一般为长平均12.9cm(12.0～15.0cm)、宽7.9cm(7.0～9.0cm)，若创面超过可切取面积上限，建议改用其他皮瓣修复。②术前可应用彩色多普勒血流探测仪对腓肠内侧动脉穿支血管定位，以提高皮瓣移植可靠性;或借助数字化CT血管三维成像技术定位穿支血管以及为皮瓣设计提供依据，提高手术成功率。本组术前用便携式超声多普勒血流探测仪探测腓肠内侧动脉及其皮支位置，并根据皮支穿出点位置设计皮瓣。经术中观察本组15例术前腓肠内侧动脉穿支定位准确，1例定位为胫后动脉穿支;因此术中切取应注意探查穿支情况。一般先切开皮肤及皮下，在肌膜表面一边锐性分离掀起皮瓣，一边观察皮支是否包含在皮瓣内，注意保护皮支，采用会师法解剖腓肠内侧血管束。③术中保护进入腓肠肌内侧头的神经肌支，避免术后肌肉瘫痪造成跟腱力量减弱。④供区宽度<5cm时可直接拉拢缝合，宽度>5cm时需游离植皮修复。

　　综上述，腓肠内侧动脉穿支皮瓣具有血管解剖相对恒定、血运可靠、切取简便、可以携带肌瓣修复复合组织缺损，以及修复后外形较好、不损伤供区肢体主要血管等优点，是修复前足背侧创面理想皮瓣之一。

 选自《中国修复重建外科杂志》

　参考文献(略)