Get保髋手术技能:髋关节外科脱位技术

2016-03-30   文章来源:解放军总医院第一附属医院(304医院) 张洪 罗殿中 原文刊载于《中华解剖与临床杂志》    点击量:3727 我要说

1960年以来,随着髋关节置换技术的日臻完善,非置换的保髋工作进入低谷;但髋关节置换在年轻患者的远期疗效不尽理想,使用年限较短、翻修率较高、不能参加活跃活动及中重度体力劳动。随着髋关节镜技术、MR关节直接造影技术、新的超声成像技术的成熟和普及,以及近年对股骨头血液供应深入的临床解剖学研究,对年轻患者髋关节疾患的认识程度愈发深入和准确。为了达到早期诊断、早期治疗、保留自身关节功能、推迟或避免关节置换的目标,保髋工作再次得到关注。特别是髋关节外科脱位手术技术的出现,给保髋工作提供了新的、非常有效的手段。现将髋关节外科脱位手术技术及应用介绍如下。

1 股骨头血运的研究进展

长期以来,普遍认为股骨头的血运主要由股骨颈基底部动脉环的多个分支、股骨头圆韧带血管供给,而且股骨颈基底动脉环主要通过髓腔内穿支上行供给股骨头血运。而近年来的临床解剖研究证明,这种认识有严重的不足,甚至错误。实际上,多数情况下股骨头血液供应主要来自旋股内动脉深支(deep branch of the medial femoral circumflex artery,MFCA),该动脉自股深动脉或股动脉发出,绕股骨颈内下方经髂腰肌腱与耻骨肌之间向后绕行,再经短收肌和闭孔外肌腱之间到达后关节囊,发出大转子支,之后沿髋关节外旋短肌深面与大转子之间上升,至闭孔外肌腱下方穿过关节囊,进入股骨颈骨膜下上行,延续为外侧颈升动脉,分为2 ~3支至头颈交界处9 ~12 点处进入股骨头,供应股骨头外上方4/5 的血运。MFCA 经过股骨颈内下方时发出数条分支,称内侧颈升动脉, 穿入关节囊后沿股骨颈纤维条索(Weitbrecht 韧带)分多束进入,供应股骨头内下方约1/4 的血运。股骨头圆韧带血管仅供应股骨头小凹附近很小部分的血运。股骨颈前方和后方的颈升动脉不恒定,或缺如。股骨头血液供应并非从股骨颈内部的哈佛氏系统进入股骨头的。少数个体MFCA 的主要血运由股骨颈内后方的臀下动脉发出的交通支供给。

2 髋关节外科脱位手术步骤

在对股骨头血液供应充分掌握的基础上,瑞士Ganz等设计出针对髋关节病变的新的手术入路———髋关节外科脱位手术入路(surgical hip dislocation procedure, SHD),通过术中激光多谱勒技术检测股骨头血运变化,证实该手术入路安全可靠。在随后的临床实践中,进一步推广,衍生出股骨颈软组织瓣延长术(extended retinacular soft tissue flap)或称股骨颈支持带延长术(relative femoral neck lengthening,RFNL) 、股骨头缩小成型术( femoral head reduction procedure)、股骨头骨骺滑脱复位内固定术(openreduction and internal fixation for slipped capital femoral epiphysis)、股骨颈截骨矫形术(modified Dunn忆s femoral neck osteotomy) 等。实践证明,该入路和相关手术技术安全可靠。

2.1 体位、入路

患者采取侧卧位,患侧在上;常规消毒铺单,患肢包裹保证术中自由活动(图1A)。取髋关节外侧纵行直切口,以股骨大转子顶点为中点,做长15 ~20 cm切口(图1A),切开皮肤、皮下组织,于阔筋膜浅层将前侧筋膜向前游离,找到臀大肌与阔筋膜张肌交界处,切开阔筋膜,自臀大肌前缘进入。向前牵开阔筋膜张肌、向后牵开臀大肌,显露大转子滑囊、臀中肌、股外侧肌起始部。纵行切开大转子滑囊,可见大转子及其后侧缘2~3支滋养血管,此滋养血管为MFCA 的大转子分支,提示MFCA 的行走部位,注意保护相应部位的软组织。

2.2 大转子截骨

轻度内旋髋关节,自臀中肌止点至股外侧肌起点做股骨大转子斜行截骨(图1B),保持臀中肌、大转子、股外侧肌的连续性,大转子保留1.0~1.5cm 厚度,避免截骨过深损伤在大转子基底部后缘行走的MFCA。

2.3 关节囊显露

用合适的Hohmann拉钩伸入截骨间隙,勾于大转子前缘,仔细清理残留的臀中肌止点、股外侧肌起点,将外展装置牵向前方(图1C)。于大转子顶端梨状窝处仔细分离,找到梨状肌腱,分离后自梨状肌腱止点处离断,稍行游离后令其自行回缩。于臀小肌与髋关节囊之间锐性分离显露关节囊,必要时切断臀小肌长头;在髋关节外展、屈髋、外旋浮动状况下充分游离关节囊外附着软组织,彻底显露髋关节的外侧、前侧、后侧,近端抵达髋臼及髋关节囊起点,前下部远端抵达转子间前部、髂腰肌腱、小转子。

2.4 关节囊切开

自大转子前缘纵行切开关节囊,近端自髋臼缘向后延长、远端沿关节囊止点向前下方延长,呈“Z冶形。由内向外切开关节囊(图1D),避免损伤股骨头软骨、髋臼盂唇等。

2.5 髋关节脱位

于患者前方做无菌兜,屈髋屈膝、外旋髋关节,将患肢放在兜中,用单钩自关节内绕股骨颈基底内下部,向外牵拉,形成半脱位;用弯剪进入髋臼,剪断圆韧带,牵出股骨头,形成股骨头向外向后脱位(图1E)。在患肢浮动状况下可以360°观察髋臼内结构、接近360°股骨头的状况(图1F)。

图1 髋关节外科脱位手术步骤 1A 侧卧位,患肢于术中可自由活动、髋关节外侧纵行直切口(黑粗线) 1B 股骨大转子截骨 1C 向前牵开外展装置 1D 切开关节囊 1E 屈膝屈髋外旋髋关节,将患肢放在兜中,用单钩向外牵拉,形成半脱位;弯剪进入髋臼,剪断圆韧带,牵出股骨头,形成股骨头向外向后脱位摇1F摇充分显露髋臼及股骨头

3 髋关节外科脱位手术的应用

3. 1 髋关节撞击综合征的探查清理

髋关节撞击综合征一般分为凸轮型(Cam)、钳型(Pincer)和混合型3种;根据不同诱发因素又可分为原发性、继发性两大类。在症状明显、保守治疗效果欠佳的患者需要外科处理时,主要采用髋关节镜技术、小切口技术及髋关节外科脱位技术。SHD技术视野开阔、观察处理彻底、操作快捷、无需特殊设备,可以在各级医院开展。SHD手术操作处理要点在于,清除引起髋关节撞击的Cam 和Pincer 病灶,清除损伤严重的软骨和盂唇,必要时可结合使用软骨下微骨折技术、头颈部骨软骨成型技术、盂唇缝合固定技术(图2)。


图2 患者女,30岁,右侧髋关节撞击综合征,髋关节外科脱位手术入路行髋臼前缘修整、盂唇缝合手术,大转子复位固定后正位X线片

3. 2 髋关节内病变的探查和处理

运动损伤中髋臼盂唇损伤、软骨损伤并不罕见,通过SHD 技术可以彻底处理盂唇和软骨损伤,探查引起损伤的原因;个别情况下可以探查邻关节病变引起的髋关节内损伤。

3. 3 扁平髋畸形的处理

对于轻度扁平髋畸形,可以采用SHD、利用股骨颈相对延长技术改善臀中肌张力和力臂,进而改善步态。其手术操作要点是探查处理髋关节病变之后,关闭关节囊,将大转子向远侧向外侧移位,最大距离可达3.0~4.0cm;在该入路同时探查髋关节内病变、处理继发头臼撞击现象,年轻患者可同时矫正股骨颈前倾角。部分严重的扁平髋畸形,存在多处合并畸形,包括股骨头扁平/增大、股骨颈短缩、大转子
高位、继发髋臼发育不良、继发股骨颈前倾角增大等状况。

对于外展内旋功能位上头臼可以取得良好匹配的年轻患者来说, 可以通过髋臼周围截骨(periacetabular osteotomy,PAO)+股骨近端截骨(proximal femoral osteotomy, PFO)+髋关节探查清理来综合处理。而且,在SHD中,可以在股方肌上缘、大转子后侧对坐骨进行截骨,避免了坐骨神经损伤的风险。

3.4 髋关节脱位合并股骨头骨折

髋关节脱位合并股骨头骨折是髋关节常见创伤之一,既往采用牵引复位、后侧入路的切开复位均有较高的股骨头坏死率。急诊条件下,经SHD 行股骨头骨折切开复位、清理髋关节内碎屑、处理髋臼后壁、复位固定股骨头骨折片,股骨头血运得到最大限度地保护,创伤性关节炎和股骨头坏死率降至最低水平。见图3。

图3 患者男,41岁,左髋后脱位合并股骨头骨折,经牵引髋脱位已复位,但股骨头骨折错位仍明显;经髋关节外科脱位手术入路行股骨头骨折复位内固定手术摇3A 术前螺旋CT 3D重建图片,3B 复位固定后正位X线片

3.5 股骨头、股骨颈、髋臼良性病变的处理

对于髋关节绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病、股骨头颈区骨囊肿/内生软骨瘤、髋臼底部骨囊肿/内生软骨瘤等良性病变,传统方法是经SP入路(Smith-Peterson approach)或后外侧入路切开关节,进行清理和处理。近年来也有采用关节镜技术处理、经股骨颈开窗技术处理、经髂骨/ 耻骨开窗处理等,方法不一,但均存在处理不准确、不彻底的问题,同时存在股骨头坏死、易复发、髋周软组织创伤等风险。SHD给这类病变的处理带来了极大的变革,可以在不损伤股骨头血液循环的前提下进行病灶的彻底清理、开窗、刮除、植骨、准确摘取病变组织等操作。见图4、5。

图4 患者男,37岁,左髋关节色素绒毛结节性滑膜炎,经髋关节外科脱位手术入路行病灶清除植骨手术,4A 术前髋关节冠状位MR图片,4B 清理植骨后左髋关节正位X线片

图5 患者女,14岁,右股骨颈骨囊肿,经髋关节外科脱位手术入路行病灶刮除植骨内固定手术,5A 术前骨盆正位X线片,5B 术前螺旋CT经股骨颈轴位显示右股骨颈骨囊肿位于股骨颈后半部,5C 冠状位螺旋CT重建显示右股骨颈骨囊肿侵蚀股骨颈直径50%以上,5D 刮除植骨内固定术后3个月右髋关节正、斜位X线片示,大转子截骨、股骨颈植骨已愈合,无股骨头坏死

3.6 股骨头颈部严重畸形的处理

对股骨头颈部严重畸形,如股骨头骨骺滑脱、大头畸形等病变,在深入研究股骨头血液供应的临床解剖基础上,Ganz 等在SHD的基础上进一步推出了股骨颈软组织瓣延长技术(图6)。为处理股骨头复杂情况,研究者又开展了股骨头缩小成型术(图7)、股骨颈相对延长术(图7)、股骨头骨骺滑脱复位术(图8)等技术。股骨颈软组织瓣延长技术的手术操作要点是:在SHD 基础上,对大转子后侧突出部分的骨质进行骨膜内剥离、摘除,将股骨颈骨膜连同大转子后方的软组织瓣一同充分游离和松解,避免在对股骨头进行操作时MFCA 过度牵拉造成股骨头缺血。然后在矢状面对股骨头缩小截骨成形、在股骨头颈交界处进行股骨头的内翻/ 外翻截骨以及对严重股骨头骨骺滑脱进行复位,避免继发撞击征和髋骨关节炎形成。


图6 股骨颈软组织瓣延长示意图,6A 仔细切除股骨大转子后缘,进行软组织松解仔细切除股骨大转子后缘,进行软组织松解(红色线条示意旋股内动脉深支于股骨颈骨膜下分数支进入股骨头,股骨颈前外侧虚线为股骨颈骨膜切开线),6B 在保护股骨颈和大转子后侧骨膜的情况下,可以将股骨颈骨膜完全行骨膜下剥离,而不影响股骨头血运

图7 患者女,16岁,左侧扁平髋合并大头畸形,经髋关节外科脱位手术入路行股骨头缩小成形、股骨颈相对延长、髋臼周围截骨手术 7A 术前X线片,7B 术前螺旋CT 3D 重建检查显示头臼明显不匹配,7C 术后1年X线片显示股骨头、大转子截骨处骨愈合良好

图8 患者男,25岁,颅咽管瘤术后8年,左侧股骨头骨骺滑脱3个月余, 经髋关节外科脱位手术入路行股骨头滑脱复位内固定术,8A 术前骨盆正位X线片,8B 术前螺旋CT检查显示左股骨头骨骺向后内侧严重滑脱,8C 术前螺旋CT冠状位重建检查显示左股骨头骨骺向内下方严重滑脱,8D 术后3个月左髋关节正、斜位X 线片显示复位固定良好,无股骨头坏死


3.7 早期股骨头坏死的处理

Sugioka 于1978年设计了针对早期股骨头坏死的股骨颈基底部旋转截骨术,后经多人改良,但保髋的临床效果参差不齐(图9A~9C)。张洪等 在对股骨头血运充分掌握的基础上, 再次进行了改良, 对北美骨循环协(Association Research Circulation osseous, ARCO)II期和IIIA、IIIB期的患者,先通过SHD行股骨颈软组织瓣延长,再进行股骨颈基底部旋转截骨手术,使股骨头可以向前旋转、也可以向后旋转90°~180°,将股骨头坏死区域旋转到非负重区,取得更大更灵活的旋转角度,避免股骨头血运进一步损害,避免股骨头的塌陷,从而取得长期的保髋治疗效果(图9D、9E)。

图9 早期股骨头坏死的手术治疗方式,9A Sugioka 股骨颈基底部旋转截骨术,9B 改良Sugioka 股骨颈基底部旋转截骨术,9C 笔者对Sugioka 股骨颈基底部旋转截骨手术进行改良,经髋关节外科脱位手术入路行股骨颈软组织瓣延长、股骨颈基底部旋转截骨内固定,9D 患者男,41岁,左股骨头坏死ARCO域B期,术前左髋关节正位、蛙氏位图片摇9E摇患者男,40岁,左股骨头坏死ARCO IIIA期,改良Sugioka股骨颈基底部旋转截骨术,术前、术后X线片

3.8 大龄单侧髋关节脱位的处理

8岁以上大龄髋关节脱位处理极为棘手。对于双侧脱位患者肢体平衡,仅有鸭步和腰椎前凸,无痛情况下自身髋关节可以使用很长时间,故不建议手术干预。但单侧髋关节脱位将合并严重的肢体不等长、跛行、继发脊柱侧凸、继发膝外翻等严重并发症,可以考虑积极处理。既往采用假臼造盖、Chiari 骨盆内移截骨等方法治疗,长期效果不很理想。

新近采用的骨盆支撑截骨术治疗,虽然能够取得一定效果,但长期疗效欠佳,并给后期全髋关节置换造成较大的困难。2012年,Ganz等通过SHD 对Colonna关节囊成型手术进行改良,部分患者取得了长期的“几乎正常冶的临床效果。

改良Colonna关节囊成型的技术要点包括:通过SHD 显露髋关节,保护股骨头血运;将关节囊从髋臼缘完整分离,修整后完整包裹股骨头;在真性髋臼部位磨挫制作髋臼至适当大小;将股骨头还纳,维持在稳定位置;必要时进行Stahli造盖、股骨颈相对延长、股骨短缩/去旋转截骨。见图10、11。该手术操作复杂,技术要求很高,康复时间长,并发症较多,短期内谨慎开展。

图10 经髋关节外科脱位手术入路在改良Colonna 关节囊成型术中的应用,10A 经髋关节外科脱位手术入路切开关节囊,10B 从髋臼缘完整分离关节囊,10C 关节囊包裹股骨头,10D 制作髋臼,复位包裹后的股骨头


4 髋关节外科脱位手术技术的主要优势和风险

SHD的主要优势:不损伤股骨头血运;视野宽阔、探查清楚、处理彻底;应用范围广泛;不受设备限制;技术操作不复杂,可以广泛推广。主要风险:技术操作不当,导致股骨头坏死;股骨大粗隆延迟愈合;切口较大,创伤较大;切口在美观方面存在瑕疵。

总之, SHD手术是近年来髋关节外科的里程碑式的进步,特别是在保髋方面,是针对关节内病变的“万能冶手术入路;在髋关节创伤、髋关节良性病变的处理等方面,也有极强的优势,推荐中级以上关节外科医师学习应用。

作者简介:


张洪,主任医师,教授。解放军总医院附属第一医院(304医院)关节与运动医学病区主任。

国际髋关节学会正式会员,中国医师协会骨科医师分会髋关节工作组副组长,全军第九届医学科学技术委员兼关节外科学组副主任委员,北京医学会骨科学分会委员,任美国《Journal of Arthroplasty》和《Orthopedics》杂志编委。任《中华外科杂志》、《中华骨科杂志》、《中国骨与关节杂志》、《中华老年多器官杂志疾病杂志》等杂志编委。

1997年率先在国内开展髋关节发育不良的髋臼周围截骨术的手术与学术研究,目前已完成1000余例。手术例数及治疗效果均处于亚洲领先水平。中期随访优良率达93%。在保髋治疗和手术方面,在国内首先开展了具有国际先进水平的Colonna关节成形术(青少年和成人髋关节脱位的切开复位、关节囊成形术),青少年髋关节畸形的关节成形手术,扁平髋畸形的关节成形术和股骨头缩头术。髋关节撞击综合征的关节修整手术等。同时对于因酗酒、激素等原因导致的呈上升趋势的股骨头缺血性坏死的患者,采用同种异体骨打压植骨并复合干细胞治疗,取得优质疗效。

在人工关节领域,整合国际不同流派骨科大师的先进理念和手术技术,擅长复杂人工全髋关节置换术,特别在成人髋关节发育畸形的人工关节置换术方面有独到之处。在全髋关节翻修术方面,以重建骨框架和骨量为核心,开展了打压植骨、髋臼重建和股骨重建术,以及其他以病人条件为基本点进行翻修的个性化手术。擅长复杂畸形的人工全膝关节置换术以及人工全膝关节感染后的抗感染治疗和翻修术、由于各种原因导致的膝关节人工关节失败后的翻修手术。擅长小切口(不切断肌肉经肌间隙进入的微创小切口)入路,手术损伤小恢复快。推行关节术后镇痛理念,建立无痛病房,最大限度减少化解患者的伤痛和惊恐。建立康复病房,术前术后请康复师一起查房。这一切都为病人术后1—3天早下地、早期功能锻炼、早期康复打下基础。

罗殿中 解放军总医院附属第一医院(304医院)副主任医师 医学博士                  

师从全国全军著名骨科专家侯树勋教授,从事矫形骨科临床及科研工作15年,对髋膝踝、肩肘腕等关节的运动损伤有较深入的研究,对由创伤、退变、炎症等各种原因导致的关节畸形、关节强直等骨科常见病和疑难病的诊治具有丰富的临床经验,擅长运动创伤、关节镜下微创手术以及人工关节置换手术。

任中华医学会会员、华北驻军关节镜与运动医学青年委员、《中国骨肿瘤骨病》杂志通讯编委。主要从事运动损伤、骨关节病和人工关节等临床与科研工作,深入研究了同种异体半月板移植的生物力学特征和临床疗效,对髋关节发育不良及髋关节撞击综合征有较深临床研究。目前正承担军队科研课题1项,解放军总医院特色医疗1项,合作研究2项,近年在核心期刊共发表专业学术论文10余篇,参与译著1部。多次参加全国及北京地区学术会议并进行专题演讲。








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