作者简介

郭艾，首都医科大学附属北京友谊医院主任医师，教授，博士生导师,骨科副主任,首都医科大学骨外科学系副主任委员。擅长人工关节置换手术、复杂翻修手术、常见骨关节疾病(骨关节炎、类风湿性关节炎、股骨头坏死、髋臼发育不良、强制性脊柱炎等。

刁乃成，首都医科大学附属北京友谊医院主治医师、医学硕士，专攻人工关节置换、骨关节疾病、足踝常见疾病、骨质疏松相关疾病。

一、快速康复的概念及在骨科中的应用

自2001年丹麦外科医生Kehlet提出快速康复外科(fast-track surgery, FTS)以来，这一理念已被接受并应用于临床。近年来，在欧美特别是欧洲的一些国家极力推广使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。

快速康复外科概念是指通过优化围术期处理的诸多措施,以缓解手术创伤应激反应,从而减少术后并发症，缩短住院时间，达到患者的快速康复。快速康复外科的成功需要麻醉、外科医生及护理工作多方面的协作。快速康复外科一般包括以下几个重要内容：（1）术前病人的教育。（2）术前身体机能的最佳化。（3）更好的麻醉技术、术后镇痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应。（4）强化术后管理，包括早期下床活动及早期肠内营养。

快速康复外科是一种新的外科模式，已成功应用于普外科、胸心外科等领域，近年来在骨科领域也得到推广和应用，在关节外科、创伤外科、脊柱外科均起到了积极的指导作用。尤其对于膝关节置换的患者，快速康复的概念对于患者术前恐惧的消除、手术信心的树立、术后的康复训练和功能恢复起到了至关重要的作用。

二、人工膝关节置换的快速康复外科管理

1.术前病人的教育、评估

详细充分的术前教育、评估是快速康复过程中很重要的因素，对治疗和护理起促进作用。膝关节置换的患者大多担心手术风险、担心术后疼痛、担心术后功能，担心关节寿命等诸多问题，因此术前有针对性地给予患者最全面最有效的置换前教育，包括：（1）健康教育及心理指导（3）术前注意事项（3）手术方式的基本介绍（4）围手术期疼痛的教育（5）术后康复的过程及注意事项（6）鼓励术后早期口服进食及下床活动的建议及措施。同时要对患者的生理机能及心理状态进行充分评估，对患者的重要脏器功能进行评估，以便于确定患者能否耐受人工膝关节置换手术。在快速康复外科中，一些围手术期的处理措施可能与传统的方法有很大的不同，如术前2h口服碳水化合物、不再常规行肠道准备、出院时间可能提前等，这些均须向病人及家属介绍并取得配合，使患者具备良好的、积极的心理状态，减少应激反应，加速术后康复。

2.术前相关伴随症的处理

人工膝关节置换的患者很多为老年患者，往往合并糖尿病、高血压、冠心病、肺部感染等伴随疾病。对于常见的高血压、糖尿病、冠心病的患者可以通过对患者既往用药以及入院后的监测情况进行治疗调整，将病情稳定在可以接受的范围内。存在肺部感染的情况要及时应用敏感抗生素治疗，避免引发关节的感染。

3.围手术期营养管理

值得注意的是很多患者围手术期存在的营养状况不佳问题、以及由此引发的电解质紊乱的问题往往没有得到很好的重视，因而导致这患者无法得到很好地康复、甚至出现术后严重并发症。因此，围手术期的营养管理非常重要。研究表明临床营养支持治疗不但能维持人体氮平衡、更兼有调控免疫、减轻氧化应激、维持胃肠道结构与功能完整、进而维护细胞和组织器官功能，促进患者康复，提高生存率的作用。临床上，建议对所有患者进行营养风险筛查以明确患者是否存在营养风险或营养不良，确定是否具备行营养支持治疗的适应证。

对营养不良或存在营养风险的择期或限期手术患者，术前即需行营养支持治疗。能进食患者可经口补充营养剂或肠内营养制剂，不能进食患者考虑行肠外营养支持治疗。传统术前处理措施中，为减少麻醉引起的呕吐及误吸而采取术前整夜禁食、禁水，以致多数患者术中呈脱水、饥饿状态，且术中可能补充相对过量的糖和水，最终引起患者术后胰岛素抵抗、高血糖等症状和生理代谢紊乱。目前有研究表明术前6h进食低浓度流质饮食、术前2h服用适量含有碳水化合物的液体，并不增加麻醉并发症风险，同时还能缓解患者饥饿及紧张状态，减少应激反应，减轻术后胰岛素抵抗、高血糖等生理紊乱。

同样，对于术后的患者往往存在早期恶心、呕吐、食欲差、甚至出现应激性溃疡的情况，很大程度上影响患者的康复。术后早期肠内营养支持治疗安全有效，有利于减轻创伤引起的高分解代谢、更快获得正氮平衡、预防应激性溃疡、促进创口愈合和胃肠道功能恢复、防止菌群失调所致的肠源性感染，很好恢复体力，可以早期下地功能练习。

对于术中输液的观念，目前有研究表明，术中过多输注液体，特别是含钠液体，将导致术后肠麻痹时间延长，不利于患者康复。因此在快速康复方案中进行控制性输液，不过度输注含钠液体。

4.手术技术的改进

手术技术直接影响患者术后的康复进程。人工膝关节置换有多种手术入路，各种入路对软组织的损伤也不同，术后出血量也不同。关节囊的切开方式主要有内侧髌旁入路、正中入路、外侧髌旁入路、股内侧肌下方入路、经股内侧肌入路及“Ｖ-Ｙ”入路等。其中经股内侧肌下方关节囊入路可保留股内侧肌，保留膝上动脉的髌骨上半部血供，使髌骨血供损伤减小。经股内侧肌关节囊入路与内侧髌旁经典入路相比，减少对股四头肌和膝降动脉的损伤从而减少出血。如采用膝前正中切口、内侧髌旁入路，在髌韧带内侧缘旁开５mm处切开，松解髌外侧支持带时应远离髌骨外侧缘避免伤及膝上外侧动脉的升支，保护髌下血管网以减少术后出血。术中的止血技术也直接影响术后的伤口出血、引流量，对于患者的康复起到直接影响。

近年来出现了很多精准的膝关节置换技术，包括计算机导航下的人工膝关节置换以及3D打印技术对于复杂膝关节置换的术前计划制定及术中定制假体的使用均起到至关重要的作用。这些技术的改进均大大减少了手术时间、术中出血以及手术创伤，直接促进了术后的快速康复进程。

5.围手术期血液管理

人工全膝关节置换术需要广泛松解软组织、截除关节面以及暴露髓腔，术后抗凝治疗、关节功能锻炼，往往伴随着大量失血，导致患者出现贫血。如果贫血状态得不到纠正会严重影响患者的预后，如增加感染风险、延缓术后康复、增加致残率和死亡率以及延长住院时间。所以在人工膝关节置换围手术期，做好血液管理显得尤为重要。医生应对患者术前血红蛋白水平、营养状况以及伴随的内科疾病等方面进行评估，进而制定好围手术期血液管理的基本方案。围手术期血液管理主要包括以下几个方面：

（一）术前管理

术前管理措施主要包括：铁剂的补充、使用人重组促红细胞生成素和术前自体血液储备等。术前补充铁剂对于术前明确诊断为缺铁性贫血以及铁剂纳入不足、丢失过多的患者，适当的补充铁剂可以提高患者的手术耐受性。人重组促红细胞生成素是由肾周毛细血管细胞分泌的一类糖蛋白，能够刺激前期红系定向干细胞增殖，使红系定向干细胞向原红细胞分化。对于人重组促红细胞生成素的具体应用指征目前尚无统一标准，目前认为术前血红蛋白量为100～130g／L 是人重组促红细胞生成素的应用指征 。术前自体血储存是指术前采集一定量的自体血并储存在血库中，术中或术后再回输到患者体内。当成人采血或失血500ML后，血容量在12-30h内逐渐恢复正常并且不影响患者对手术的耐受性。术前自体血储存在一定程度上可以减少异体输血率，同时由于患者血液得到一定程度的稀释有助于刺激骨髓加速生成红细胞。

（二）术中管理

术中的管理手段主要包括低血压麻醉和急性等容量血液稀释、止血带的应用、术中使用抗纤溶酶药物等方法。低血压麻醉是通过显著降低术中平均动脉压来减少出血的方法。急性等容量血液稀释即在麻醉诱导前或诱导后进行采血，同时补充等效容量的晶体或胶体液使血液稀释，最终得到相当数量的自体血。人工全膝关节置换术中使用止血带可以提供干燥清洁的手术区域，有助于改善术野、减少术中出血和缩短手术时间，但是止血带也可引起神经麻痹、肌肉萎缩、股四头肌无力等并发症，甚至导致下肢深静脉血栓和肺栓塞。因此，只要能安全有效地控制出血，止血带的使用时间越短、压力越低越好。抗纤溶酶药物氨甲环酸是赖氨酸合成衍生物，通过可逆性阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点而发挥抗纤维蛋白溶解作用，从而达到止血的效果。关于氨甲环酸给药途径，给药主要采用静脉注射的方式，但是何时使用以及使用剂量尚存在争议，另外也有研究表明局部关节内给药结合全身给药效果更佳。

（三）术后管理

术后措施包括：术后不放置引流管、术后引流管夹、术后引流自体血回输、术后使用弹力绷带加压包扎、伤口局部冰敷等来减少术后出血。

6、围手术期镇痛管理

传统思想认为，术后疼痛属于正常现象，不可避免，且大部分镇痛药都有副反应，故病人只有在疼痛剧烈至无法忍受时才会接受镇痛药。传统的术后镇痛观念中，缺乏系统化的围手术期疼痛控制方案，主要是依靠阿片类药物，用药单一，效果不佳，且并发的副反应也较多。目前国内外越来越关注围手术期疼痛控制的工作，形成了以术前病人教育、超前镇痛、多模式镇痛、个体化镇痛等为主要内容的多元化疼痛管理理念。目前的人工膝关节置换围手术期镇痛策略如下：

（一）术前教育和评估

疼痛管理的首要问题是改变观念，重视教育。疼痛教育对象包括病人和家属，目的是改变病人对疼痛的错误认知，建立无痛理念，提高用药的依从性。患者的积极参与是取得良好镇痛效果的关键。疼痛患者常伴随着焦虑、紧张情绪以及对镇痛不良反应的担心。对患者的教育和沟通可以争取患者的配合，达到更为理想的疼痛治疗效果。如一般手术前教育的内容包括告知手术的大致过程和术后疼痛的情况，使其了解术后一定程度的疼痛是无法避免的，但医生和护士会尽量帮助患者克服疼痛。让患者了解术后镇痛的意义和可能的风险，告知疼痛程度评估的方法。疼痛评估的方法宜简单，可以选择一些简单的量化记分办法，如视觉模拟评分( VAS) 、数字分级法( VNＲS) 等使其了解目前可以选择的疼痛治疗药物和方法，共同商定术后疼痛的治疗方案。

（二）超前镇痛

对术后疼痛的治疗，有人提出了超前镇痛的观点，即在伤害性刺激发生前提供镇痛治疗以防止中枢致敏的发生和疼痛的远期效应, 从而达到减轻伤害后疼痛的效果。即使是吸入性麻醉药物也不能防止中枢神经的超敏化，若疼痛信号不在传入中枢前被阻断，一旦中枢神经发生超敏反应则不可逆转，疼痛一旦形成，其治疗更加困难，因此，早期介入疼痛治疗十分必要。

（三）多模式镇痛

多模式镇痛管理的概念最初于上世纪九十年代提出，是为了减少阿片依赖的治疗。多模式镇痛是将作用于围手术期不同疼痛通路的技术和药物结合起来的方式。应用模式包括脊髓水平的麻醉，周围神经阻滞，非阿片类药物和阿片类药物。同时降低使用传统的止痛技术所引起的相应的副作用，它是目前最理想的围手术期疼痛控制方法，大量研究已经证实了多模式镇痛的有效性。全膝关节置换术后使用多模式的疼痛控制方案已证明能降低阿片类药物的使用, 改善疼痛评分，降低恶心的发生率。通过仔细计划和多模式镇痛的手段可以建立最佳的膝关节置换术后镇痛的方案。

（四）个体化镇痛

随着医学研究的逐步进展， 发现不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在明显的个体差异，便提出了个体化镇痛这一概念。即镇痛方案、剂量、途径及用药时间因人而异，不可机械地套用固定的模式，旨在应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。

7、围手术期抗凝管理

人工膝关节置换术后静脉血栓栓塞症发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对于人工膝关节置换的术后血栓预防管理，目前临床普遍比较重视，国内也有完善的指南。主要包括以下几个方面：

（一）基本预防措施：1、手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；2、规范使用止血带；3、术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；4、常规进行静脉血栓知识宣教．鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；5、术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；6、建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

（二）物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。

（三）药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。

普通肝素：普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：(1)常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；(2)监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；(3)长期应用肝素可能会导致骨质疏松。

低分子肝素：低分子肝素的特点：(1)可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；(2)严重出血并发症较少，较安全；(3)一般无须常规血液学监测。

Xa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症，包括：(1)间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射；(2)直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。

维生素K拮抗剂：目前临床最常使用的维生素K拮抗剂(如华法林)，因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：(1)治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值(international normalized ratio，INR)，调整剂量控制INR在2．0～2．5，INR>3．0会增加出血危险；(2)易受药物及食物影响。

骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。对施行全膝关节置换手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11-35天。

8、围手术期功能训练

人工膝关节置换围手术期的功能训练在整个手术的治疗中占据非常重要的位置,只有进行积极有效的康复训练才能得到一个功能良好的膝关节。因此制定一个完整有效的训练计划是十分必要的。

术前功能训练

患者术前进行有计划地功能训练，可以对患者进行很好的教育，让患者适应并学会所有的锻炼动作，以便于术后进行训练。由于膝关节功能主要体现在关节活动度和股四头肌、腘绳肌肌力，所以康复训练的主要内容是促进静脉回流的踝泵练习，关节活动度的锻炼方法和股四头肌、腘绳肌肌力锻炼。

术后功能训练计划

1、术后1-2天，足跟部垫高，抬高患肢休息，肢体恢复知觉后进行踝泵练习，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率，同时可进行股四头肌、腘绳肌的等长收缩练习，休息时抬高患肢。

2、术后第3～7天，增加持续被动活动练习，初次活动范围0°-45°，每天2次，每次1小时，逐渐增加活动角度，根据情况增加主动屈伸练习，并保持踝泵及股四头肌肌力练习。根据体力情况开始平衡、协调性练习，下地站立、行走练习。

3、术后第1-2周，持续被动活动练习屈伸逐步增加至0°-90°，争取术后2周内膝屈范围能达到90°。进行股四头肌、胭绳肌的等张收缩肌力练习，功能自行车练习，酌情练习上下楼。

4、术后2周后，增加下蹲练习，增强肌力训练，并继续关节活动度练习，同时继续提高步行能力，充分负重。术后训练计划的制定要因人而异，不可前篇一律，要做到个体化方案才能得到事半功倍的效果。

9、术后并发症的处理

膝关节置换术后的并发症主要包括感染、下肢深静脉血栓形成、伤口不愈合、脱位、疼痛、骨折、假体松动等。早期的局部并发症主要包括感染和血栓形成以及疼痛和伤口问题。

感染尤其是深部感染是人工膝关节置换最危险的并发症之一，术前需评估感染的危险因素，术中要执行严格的无菌操作，术后积极处理切口问题。如怀疑深部感染，由于膝关节软组织薄弱感染容易扩散，应积极尽早地无菌下行清创术以保留假体，否则可能就会引起灾难性的后果。切口愈合不良是TKA最常见的并发症，术中注意严格止血、避免电刀灼伤、软组织不要过多的剥离、缝合切口不要张力过大，尽可能缩短手术时间。如果术后出现伤口愈合不佳，要积极进行再次伤口清创处理，尽早再次闭合切口，避免发展为感染伤口。

深静脉血栓形成是膝关节置换的一个常见并发症，对于这个并发症主要是采取前述的预防措施为主。一旦形成深静脉血栓，要谨慎处理，最好请血管外科医师协助处理，积极抗凝，并避免血栓脱位造成肺栓塞。

综上所述，人工膝关节置换快速康复的概念就是通过多途径、多模式、多手段来改善围手术期患者的病理生理变化，减少手术并发症，缩短患者恢复时间，提高康复训练效果，从而得到满意的临床效果。