2005年7月，中华医学会骨科分会制定了《中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议》，该建议于2007年又被修订成为《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)》。2009年，《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》正式出台。近年来，随着新型抗凝药物的研发及应用、抗凝理论和循证医学的进展，为更好指导临床应用，中华医学会骨科学分会以最新发布的美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians,ACCP)抗栓与血栓预防指南第9版(ACCP9)和美国医师协会(American Association of Orthopaedic，AAOS)为参考，收集近年来的相关循证医学证据，发布了2015版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》（以下简称《指南》）。现结合我院实践，对《指南》做解读如下。

一、2009版《指南》推广成效显著

2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推广应用以来,我国人工全髋关节置换(total hip arthroplasty,THA)术后深静脉血栓发生率由20.6％～47.1％降低至2.4％～6.49％，人工全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)术后深静脉血栓发生率由30.8％～58.2％降低至3.19％。随着指南推广，骨科界加强了对围手术期预防深静脉血栓发生的重视，预防工作逐步规范化、科学化、标准化， VTE发生率明显下降，成效显著。

二、关注重点人群

2015版《指南》中明确提出发生静脉血栓的三个主要因素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞及高凝状态，凡涉及以上因素的临床情况均可增加静脉血栓形成风险。相较2009版，2015版《指南》中不再把骨科大手术作为一个独立的高危因素，而是提出接受骨科大手术的患者均具有以上三方面危险因素，是VTE发生的极高危人群。把骨科大手术从独立的“高危因素”改为“高危人群”，这是一种认知理念上的完善，是分析VTE风险的整体化。因此我们对接受骨科大手术的患者必须加以重视，早期、规范、科学的进行VTE预防治疗。

相较2009版《指南》的静脉血栓栓塞症危险度分级，2015版《指南》推荐使用Caprini血栓风险因素评估表进行VTE风险评估。该评估表是一个加权风险分层、血栓风险评估工具。由于不同风险因素对血栓形成的作用大小不同，所以不同的风险因素项有不同的分值。加权作用可以更好地体现不同影响因素的作用大小，使结果更加精准化。作为临床经验与研究数据的结合，该表综合了循证医学、专家共识，并考虑到逻辑、情感与临床经验的因素，因此评估结果更加科学、可靠。根据 Caprini 评分情况分为低危、中危、高危和极高危四个等级。骨科大手术患者评分均在5分以上，属于极高危人群，必须予以关注。

三、关注重点部位

约占 VTE 的 2/3，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉。根据部位，下肢DVT可分为:近端（腘静脉或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）。PTE血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，下肢近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性PTE。因此，对于下肢近端出现的DVT必须引起高度重视。

四、关注止血、抗凝辩证施治

对于骨科大手术后的患者进行预防 VTE 治疗, 必须充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。对于术前检测凝血指标异常者，应筛查血友病、活动性肝病(肝损伤)等可导致大出血事件的合并症。另外，氨甲环酸的使用也写入了2015版《指南》中。氨甲环酸是关节置换术中较多使用的抗纤溶止血药物，研究显示使用氨甲环酸并不影响DVT发生，而且可显著降低术中、术后的出血量。抗纤溶药物与抗凝药物的合理使用，将更好地平衡出血与抗凝的关系。

五、关注预防的时机与时限

   《指南》指出：骨科大手术围手术期 DVT 形成的高发期是术后24 h内；骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8h，故越早进行药物预防DVT风险越小，但发生出血的风险也越高，故确定的DVT预防治疗开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT形成的危险性可持续3个月。对施行 THA、TKA 及 HFS 患者，药物预防时间最少 10～14 d，THA 术后患者建议延长至 35 d。

六、关注药物预防措施

   2015版《指南》延续了2009版在DVT预防上的主要药物推介，进一步明确了肝素、低分子肝素、Xa 因子抑制剂、维生素k抑制剂的优缺点和使用要点。其中，阿哌沙班和抗血小板药物阿司匹林首次写入指南。阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物，口服，治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测。阿司匹林主要通过抑制血小板聚集发挥抗动脉血栓作用,在 VTE 预防上有一定作用。

   在药物预防注意事项上，2015版《指南》重点强调了行椎管内操作患者使用抗凝药物的策略：服用阿哌沙班时,需要在末次给药20～30h后才能取出硬膜外导管；服用利伐沙班时，需要在末次给药18h后才能取出硬膜外导管；若使用低分子肝素,应于末次给药 18h 后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。

   随着骨科大手术患者中佩戴心脏起搏器、冠心病的患者比例日益增高，2015版《指南》予以关注并提出相应治疗策略：术前 7d 停用氯吡格雷，术前 5d 停用阿司匹林，停药期间桥接应用低分子肝素。

七、关注VTE诊断

   2015版较2009版《指南》增加了VTE的诊断部分。VTE 的诊断包括 DVT 与 PTE 的诊断两部分。多种手段相结合可以早期、快速、精准诊断DVT与PTE。

(一)DVT 辅助检查方法首选彩色多普勒超声探查，灵敏度、准确性均较高。静脉造影是DVT诊断的“金标准”。血浆D-二聚体测定对诊断急性DVT的灵敏度较高。需要说明的是，如结果阴性则可证实无血栓，而阳性则证实纤溶亢进，但并不能证明血栓形成。另外螺旋 CT 静脉造影、阻抗体积描述测定、放射性核素血管扫描检查也可用于 DVT的诊断。

(二)PTE 辅助检查方法心电图、胸部X线片、血气分析、血浆D-二聚体均可用于诊断PTE ，但不具有特异性。CT或增强CT可直观判断肺动脉栓塞大小及位置，但对亚段及以远端肺动脉血栓的敏感性较差。放射性核素肺通气灌注扫描敏感度较高,与胸部X线片、CT肺动脉造影相结合可提高诊断的特异度和敏感度。动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”，在其他检查难以确定诊断时,如无静脉造影禁忌证,则应立即进行。另外经胸多普勒超声心动检查可观察右心高负荷表现,协助明确诊断。


2015版《指南》是2009版《指南》的延续和继承，是在2009版《指南》的推广实践后的扩充与完善。该版指南关注要点更加突出，治疗策略更加明晰，注意事项更加完备，随着2015版《指南》的颁布与推广，骨科医护人员将更好地开展VTE的诊断、预防和治疗。

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