作者简介：

郑召民，中山大学附属第一医院脊柱外科副主任、主任医师、博士研究生导师。兼任国际微创脊柱外科学会(ISMISS)委员；亚太微创脊柱外科学会(PASMISS)理事；中华医学会骨科分会微创学组委员；中国康复医学会脊柱脊髓委员会委员及腰椎和微创脊柱外科学组副组长；中国医药教育协会骨科专业委员会副主任委员；广东省医学会骨科学分会常委兼微创脊柱学组组长；广东省康复医学会脊柱脊髓专业委员会副主任委员；广东省中西医结合学会微创骨科专业委员会副主任委员等。曾获第24届国际矫形与创伤骨科学会Maurice E. Müller/SICOT奖。以第一作者或通信作者发表统计源论文110余篇，发表SCI收录论文40篇。主编(译)《脊柱外科手术风险与对策》《实用骨科神经伤病定位诊断学》《经皮椎体成形术》《微创脊柱外科技术》《脊柱畸形外科治疗》《脊柱非融合技术》《腰椎外科学》《椎间盘》等专著13部。

随着现代医学科学和工业技术的发展，微创脊柱外科(minimally invasive spine surgery, MISS)技术得以广泛开展。然而，在MISS技术蓬勃发展的同时，也出现了一些争议和问题^[1,2]。因此，如何理性、正确地看待MISS技术，结合文献和自己有限的实践，提出几点看法，与国内同道们商榷。

1.正确理解MISS的真正内涵

MISS是指在确保手术效果与传统开放手术效果相同的前提下，借助特定外科器械和技术减少组织损伤，降低术后并发症，达到更快的功能恢复^[1]。目前，经皮和通道技术减少入路中组织损伤，显微镜和脊柱内窥镜技术广泛应用于脊柱术中放大视野，特殊内置物及引导装置的设计和应用，影像和导航技术有助于精确确定病变和准确放置内置物，这些使得MISS得以开展并方兴未艾。MISS的核心价值在于减少医源性损伤的同时，获得等同或优于开放手术的疗效。盲目追求镜下或小切口操作，局部组织损伤大，手术时间长，内环境干扰大，不是真正的微创。发展MISS不能只关注其形式，更要把握"微创"的精髓。

2.严格把握MISS的适应证

任何外科技术都有其相应的适应证，MISS也不例外。外科医生应选择对疾病、对患者最适合的治疗方式，而不要用一种方法治疗不同类型、不同情况的疾病。MISS技术的实施，适应证的选择是决定疗效优劣的关键。随意扩大适应证，带来的后果是既达不到有效治疗，又可能引发其他严重并发症。开展MISS技术要本着实事求是的原则，不能为了开展微创而"微创"。目前，经皮脊柱内窥镜技术有侧后路和后路2种入路方式，可谓真正的微创技术；近期该技术在国内开展的如火如荼，各种研讨会和论坛覆盖大江南北和各级医院，几大制造厂家鼎力推动力度不亚于当年后路脊柱内窥镜技术。腰椎间盘突出症和部分腰椎管狭窄症是该技术比较好的适应证，少数人尝试严重腰椎间盘脱出症和中央型腰椎管狭窄症，甚至巨大中央型腰椎间盘突出合并马尾综合征的患者，是否合适值得商榷。微创腰椎融合术用于Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脱症取得了与开放手术相似的疗效，发挥了其微创优势，对于更严重的滑脱就不一定是好的选择。

3.MISS与传统技术并存

MISS技术并不能完全代替传统开放手术。从技术本身来看，MISS技术的应用尚有其局限性。微创手术和传统手术在手术器械、手术视野、适应证等重要问题上存在明显差别。因而，既不能完全摒弃传统开放手术，更不能将微创外科技术应用于所有疾患。每一种微创术式均具有优缺点，且不能替代传统手术。此外，MISS是更高层次的外科手术，它建立在脊柱病变精确定位基础上，要求术者具备扎实的解剖和病理知识及良好的外科技术，掌握好诊断和治疗适应证，并经过一定的熟悉、训练才能完成。何况当今所谓开放手术也并非如早期传统开放手术创伤之大，而且很少进行大切口探查手术。

4.循证医学与MISS技术

尽管有关MISS研究报道越来越多，基本结论是可以降低如感染、出血多等围手术期并发症，并具有术后疼痛少、功能恢复快、住院时间短等优点，但大多为非对照病例队列研究、比较性观察研究和描述性病例报道，真正高级别的临床随机对照试验较少。

MISS早期多用于腰椎间盘突出症，对于前几年流行的通道技术下微创椎间盘切除术(如椎间盘镜)，Arts等^[3]报道了其与常规开放显微椎间盘切除术前瞻性随机对照研究的临床疗效，结果二者术后恢复程度相似，得出结论是从总体差别来看，更青睐于常规开放显微椎间盘切除术。从这些设计良好的研究，可以看到对于单节段腰椎间盘突出症椎间盘镜技术并无优势，很可能在腰椎管狭窄症上会凸显其优越性^[4]。目前，小切口显微镜或放大镜下椎间盘切除术对组织的剥离和破坏已非常小，其结论并不意外。至于经皮脊柱内窥镜(侧后路或后路)治疗腰椎间盘突出症，严格掌控其适应证，可能较常规方法有一定优势，已有随机对照试验证明其与显微椎间盘切除术相比效果相似，但在手术技术和减少损伤方面有优势^[5]。若盲目扩大适应证，挑战极限，"无微不至"，则适得其反。迄今为止，对相对简单的单节段椎间盘切除术和椎管减压术MISS优势并没有足够的证据。

目前支持微创腰椎融合的高质量的随机对照试验并不多。有关MISS经椎间孔椎体间融合术和开放或小切口经椎间孔椎体间融合术疗效的比较研究较多，大部分设计有缺陷，基本结论是失血少，住院时间短，疼痛发生率更低，但中期结果相似^[6]。但是微创融合术失血差异小于几十或100mL，住院时间少(1～2d)，尤其后者受医生和医院控制或患者影响，加之特殊的内置物带来的高昂花费和陡峭的学习曲线，其微创的真正意义并未凸显出来。

5.结合自身情况，积极谨慎冷静地开展MISS

目前我国开展的MISS手术大多是"舶来品"，国外的器械，国外的技术，这在起步阶段是必要的。但我们应当结合我国的国情及我们自己的经验有所创新，不一定追求西方的"标准化"。凭已有的传统脊柱外科基础知识，对已有的MISS新技术、新器械进行思考和分析，谨慎实践，力争使新技术带来的负面效应降到最低，切实地为患者服务^[2]。

总之，在MISS蓬勃发展的今天，需要理性客观冷静地思考，在大力发展MISS技术的同时，不可片面否定常规手术的价值和地位。追求最佳手术效果，是每一个脊柱外科医生和患者的目标。术中始终贯彻微创理念，把困难留给医生自己，把好的疗效留给患者。熟练掌握并正确运用微创技术，才能促进我国MISS事业的健康可持续发展。

参考文献
[1]McAfeePC, PhillipsFM, AnderssonG, et al. Minimally invasive spine surgery[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2010, 35(26Suppl):S271-S273.
[2]郑召民．再谈微创腰椎后路减压融合术[J]．中国脊柱脊髓杂志，2014，24(5)：390-392.
[3]ArtsMP, BrandR, van der AkkerME, et al. Tubular diskectomy vs conventional microdiskectomy for sciatica:a randomized controlled trial[J]. JAMA,  2009, 302(2):149-158.
[4]SmithZA, FesslerRG. Paradigm changes in spine surgery:evolution of minimally invasive techniques[J]. Nat Rev Neurol, 2012, 8(8):443-450.
[5]RuettenS, KompM, MerkH, et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique:  A prospective, randomized, controlled study[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2008, 33(9):931-939.
[6]KhanNR, ClarkAJ, LeeSL, et al. Surgical outcomes for minimally invasive vs open transforaminal lumbar interbody fusion:an updated systematic  review and meta-analysis[J]. Neurosurgery, 2015, 77(6):847-874.