翁习生等:人工全髋关节置换围手术期失血量与输血率的相关性因素分析

2016-01-28   文章来源:北京协和医院 边焱焱 翁习生 林进 金今 钱文伟 彭慧明 翟吉良 李涛    点击量:533 我要说

人工全髋关节置换手术已是骨科广泛开展的手术,患者常需要在围手术期进行输血,目前的文献对于全髋关节置换术后输血的临床危险因素、输血预测指标以及围手术期血液管理等都有报道,但对患者围手术期的平均失血量,血色素变化水平以及THR术后患者的输血率却没有明确的报道,国内文献此类研究也较少。因此本研究回顾了自2003年1月到2012年8月行THR手术的患者,并就相关数据进行统计分析,得出初步结论。

资料与方法

一、临床资料

2003 年1 月至2012 年8 月,北京协和医院骨科行人工髋关节置换术治疗的患者共1082 例,除外人工股骨头置换、髋关节翻修、一期合并有其他关节置换、初次术后出现并发症需再次手术,以及术前检查凝血功能活化部分凝血活酶时间( activated partial thromboplastin time,APTT ) 和国际标准化比值( international normalized ratio,INR) 有明显异常的患者,共纳入病例718例,其中男314例,女404例,年龄17~ 87岁,平均56.1岁。

二、手术方法

所有患者均采用侧卧位,后外侧入路,逐层切开皮肤、皮下及筋膜,由远及近沿臀大肌及阔筋膜张肌之间钝性分离,牵开臀中肌,切断外旋肌群( 梨状肌、上下孖肌) 部分切断股方肌,切开关节囊,先行髋臼侧假体置入,骨蜡或松质骨填塞臼底螺钉孔道,股骨侧选择合适的髓腔锉扩髓后装入假体,修复或不修复外旋肌群及关节囊,常规放置引流管后逐层关闭切口。

三、假体类型

假体的固定方式根据患者年龄、骨质情况、髓腔特点选择骨水泥固定102例、生物固定546例以及混合固定70例。

四、术后处理

术后第1天开始康复锻炼,术后根据引流量24~48h拔除引流,术后第1天起常规进行双下肢气压式足底泵及预防性血栓弹力袜预防深静脉血栓,自2005年起常规应用药物预防抗凝治疗。

五、数据收集

查阅病历资料,收集患者住院期间相关信息: 性别、年龄、体重、身高、体重指数( body mass index,BMI) 、术前原发疾病、术后引流量、术后输血量、术前血红蛋白( hemoglobin,HGB) 、红细胞压积( red blood cell specific volume,HCT) ,术后最低和出院前末次HGB、HCT 以及出现时间,术中出血以及异体及自体血回输情况。

六、统计学分析

采用SPSS11.0 统计软件包进行统计学分析,正态分布计量资料以均数± 标准差表示,组内进行配对样本t 检验,组间进行两独立样本t 检验,偏态分布的计量资料以中位数表示,组间比较采用秩和检验,计数资料比较采用2检验,以P < 0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、围手术期出血与输血率

718 例患者中,术中出血平均为( 500.6 ±395. 1) ml( 图1 ) ,术中输血的192 例,输血率为26. 7%,平均用血量为0. 08U 红细胞( red blood cell,RBC) 。术后引流量平均为( 457. 6 ± 397. 6) ml( 图2) ,接受输血治疗的有280 例,术后输血率39%,平均输血量为1. 41U RBC,围手术期总输血率为50. 8%,平均用血量为2. 22 U 红细胞( 图3) 。患者手术前后HGB 与HCT 均有明显下降( 表1) ,最低出现在术后( 3. 6 ± 2. 7) d。全血细胞按照200 ml = 1URBC 计算,1U RBC 通常含有52gHGB。手术前后HGB 及HCT 均有明显降低,且有统计学意义。

表1 手术前后血色素变化的比较

注: HGB: 血红蛋白; HCT: 红细胞压积

表2 髋关节置换术患者输血量相关因素分析

注: RBC - 红细胞; BMI - 体重指数; HGB - 血红蛋白

表3 原发疾病对输血量的影响

注: 不同原发病围手术期输血量差异有统计学意义(2 = 20. 821,P < 0. 01)

表4 假体固定方式对术后出血及输血量的影响


二、影响围手术期输血的相关因素

本组将患者围手术期输血总量按照≤2U RBC和> 2U RBC 进行分组,两组间比较发现,年龄、BMI指数、术前HGB 浓度、原发疾病(2检验) 、术中出血、术后引流量两组间有统计学差异(P < 0. 05,表2) 。进一步分析表明,患者术前原发疾病以及术中使用的假体固定类型也与髋关节置换围术期出血量及输血有着明显的相关性(表3) 。术后出血量方面经单因素方差分析,1、2、3 之间有统计学差异( P <0. 05) ,输血量方面三者间没有明显统计学差异(表4) 。

讨论

一、国内外THR围手术期出血与输血状况

THR手术围手术期血液管理目前越来越受到人们的重视,很多的作者就围手术期的血液学管理做了深入的研究,包括术前预存自体血,术中控制性降压,术中和术后的自体血回输,以及目前较为流行的抗纤溶药物氨甲环酸的应用等等,但对于围手术期失血及用血却缺乏一个科学的认识,目前国内也仅有少部分学者就髋关节置换围手术期出血以及输血概率及输血量做过研究。本文通过回顾分析病例资料,发现单侧人工全髋关节术中出血平均在500ml,术后引流在400~500ml,整个围手术期的血液丢失大概在1000ml 左右,这与Torsten等的研究结果较为接近。该作者试图通过不放置引流的同时在髋部使用加压装置来减少术后失血,通过术中计量和术后计算来获得失血量,结果发现常规引流组术中平均失血量为(736±340)ml,术后失血量约为( 959±660)ml,使用加压装置组术中平均失血量为( 737±463)ml,术后失血量约为(773±457)ml。而Flordal 等报道THR围手术期的总失血量约1090ml,且作者发现使用生物型假体较使用骨水泥固定的假体失血量要增加78%左右。国内王广斌等也曾报道人工全髋关节围手术其失血总量约为( 1205±88)ml,与本研究结果相近。

图1 术中出血量分布; 图2 术后引流量分布; 图3 围手术期输血量及比例



二、影响THR围手术期失血与输血的相关因素

人工全髋关节置换失血主要分为术中出血和术后引流相关。而本组资料统计发现,在除外了手术方式不同以及术前出凝血机制异常之外,对于THR围手术期出血影响具有统计学意义的主要是患者的原发疾病,以及由此造成的手术难易程度和手术时间的不同。这和文献报道的相关影响因素一致。

对于围手术期输血的影响因素较多,本研究通过将围手术期输血量划分,对相关的因素进行了分析,结果发现在该组病例中,患者的年龄、BMI指数、原发疾病、术前HGB 浓度、术中出血量、术后引流量与输血量存在明确的关系,患者的性别在两组间没有统计学差异。而Del等认为,THR的失血量及术后的输血量与性别、体重、身高等有关,而与年龄无关,这与本研究的结果有所不同,但他进一步对血容量进行相关性分析,结果发现上述因素的影响可以忽略。

另外THR手术围手术期输血量与术者的年手术量也有相关性,Baker 等发现关节置换年手术量在52 例以上的医生,其患者THR围手术期输血率要比年手术量少的术者低约12% 左右。这可能和术者的手术熟练程度及术中处理技巧有关。

同时笔者发现,术中使用的假体固定方式也是影响围手术期输血的重要因素之一。由于术中准备骨床,对髋臼及股骨髓腔进行打磨导致的松质骨面渗血是术后引流增多的主要原因之一,相对于使用生物型假体的患者而言,由于骨水泥的封堵作用,此类使用骨水泥固定假体的患者围手术期的出血相对较少,但是由于骨水泥的单体聚合作用,毛细血管床开放,患者术后血色素下降比较明显,输血量没有明显减小。

三、围手术期减少异体输血相关措施

对于THR围手术期减少异体输血的风险,目前有很多相关的研究,主要包括:

1.围手术期预存自体血: 包括术前使用铁剂以及促红细胞生成素提高造血功能,术前3~5周开始,每周400ml,将全血或浓缩红细胞低温保存,留待手术或需要时回输; 或者手术刚刚开始前抽取全血后输注胶体液和晶体液来维持正常血量的急性等容血液稀释。这两种方法都可以使患者面输血传播疾病,还能减少临床差错导致的风险,但是维护手术期预存自体血也受到了患者自身条件的限制,有一定的局限,且有研究报道自身输血导致的过度采血,在欧洲约有13% 的自体血被舍弃,而在美国这一数值达到了45%。

2.术中血液管理: 相对于THR术中可以使用止血带,THR术中出血并没有十分有效的办法。目前临床上可以做到的包括提高手术技术,使用止血剂,以及术中控制性降压、自体血回输等。手术中精细操作,电凝止血可以减少不必要的失血量,而术中使用的局部止血药物包括局部凝血活性因子如凝血酶、胶原蛋白胶和抗纤维蛋白酶如氨甲环酸、抑肽酶等。Irisson 等研究表明按15mg/kg 在手术开始、结束以及术后6h给予静脉滴注,将患者围手术期出血量减少34% 左右,大大减少了患者异体输血率和自体输血量。国内苗兵等的进行的一项前瞻性随机对照研究也表明使用氨甲环酸后术后的失血量、输血量以及血红蛋白值都有明显改善,且术后2周内下肢深静脉血栓形成的风险并没有增加。

尽管手术技术提高以及术中止血药物的使用使得术中出血大大减少,但是对于一些复杂的手术如先天性髋关节发育不良、髋关节强直,以及如双髋一期置换等手术时间较长的手术而言,术中使用自体血回输也是十分重要的。如果可以同时辅以术中控制性降压,减少骨床及肌肉组织间的渗出,围手术期的出血和输血的风险将大大减小。但是对于髋关节翻修,髋部肿瘤以及外伤骨折等导致的伤口有污染的可能时,自体血回输需要避免使用。而对于既往有高血压、脑缺血、心绞痛以及其他心血管事件的高龄患者来说,控制性降压也需要慎重选择,避免出现重要脏器及组织的灌注不足。

3.术后血液回输: 术后血液回输指的是将术后引流的血液经过处理后回输到体内。通过自体血回输仪,将术后伤口引流血采集,用离心的方式将完整的红细胞与红细胞碎片、脂肪碎屑、血浆、冲洗液和其他不需要的成分分离,用生理盐水进一步洗涤净化红细胞后,将处理好的浓缩红细胞收集到回输袋内,以备回输给患者,通常采集的浓缩红细胞保存不超过6h。该项技术目前已经在临床广泛应用,大多数文献报道与常规术后引流相比,该技术可以提高患者术后的HGB和HCT水平,减少异体输血的几率,但是由于属于引流血再回输,输血反应如发热、寒战、血红蛋白尿、过敏反应以及凝血异常等发生率较高,临床应用还需要注意观察。

四、围手术期异体输血指征的把握

由于选择THR的患者多为股骨头坏死或骨关节炎等,大部分都合并有基础疾病且年龄偏大,围手术期大量失血对于患者的生命体征及术后的康复都提出了很大的挑战。术中进行髋臼侧骨床准备以及股骨侧开髓导致的骨面渗血尚没有特别有效的处理办法,因而恰当合理的输血成了围手术期处理较为重要的手段。在输血时机的把握上,本组发现患者一般术后即刻血色素下降并不很明显,考虑和术中液体量补充不足以及血液浓缩等有关; 通过术后补液扩容以及机体自发的调整,术后引流以及丢失到关节腔等第三间室的综合作用,患者往往在术后(3.6±2.7)d 的时候出现血色素的低谷。有作者强调要维持患者术后24h内HGB 大于90g /L,HCT大约25%,特别是年老体弱及缺血性心脏病患者。但是目前的对于输血的理念却发生着转变,2011年NEJM发表文章就合并有心脏风险的高危患者髋部术后输血的指征进行研究,结果发现较为宽松的输血指征与严格的输血指征相比,并没有降低此类患者术后60d内的死亡率及改善其独立行走的能力,也没有减少其住院期间的心血管事件的发生率。且该研究与既往的相关研究结果较为一致。

虽然输血的指征更为严格,但是THR围手术期的输血率并不低。本研究结果显示,全髋关节置换术中输血率为26.7%,术后输血率为39%,围手术期的总体输血率达到了50.8%。国外Rose等报道,THR术后输血率为64%。

相信通过术前预存自体血、术中采用有效的血液管理技术、术后引流血回输等措施,可以大大降低异体输血率,从而可以有效避免由于输血导致的潜在感染、发热等风险。

本研究以围手术期出血量与输血量及输血率为研究目标,总结了相关的影响因素,得到了初步的结果。但是在统计的过程中,由于时间跨度大,未能将近几年抗凝等相关因素及不同术者操作和术中温度对于出凝血的影响一同纳入统计分析,这将在之后的研究中进一步探讨。

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