是到了该重新评估人工韧带临床效果的时候了

2015-09-18   文章来源:上海华山医院运动医学科    点击量:556 我要说

  讲起人工韧带,30多年前北美骨科关节镜医生常引用北美关节镜学会前主席Donald Johnson, M.D.的观点,Donald Johnson曾担任<<关节镜杂志>>前主编,他在多个场合抨击应用Gore-Tex人工韧带(编者注:Gore公司出品的一种人工韧带)的失败是灾难性的,他将过去这些人工韧带描绘得臭名昭著。多年来,这种观点不仅影响着北美骨科运动医学医生,也影响了全世界的骨科运动医学医生。人们对人工韧带往往是谈虎色变。历史上,在北美,从二十世纪七十年代到九十年代,近十个商业应用的人工韧带在上世纪九十年代都分别宣告失败。从那之后美国FDA再也没有批准过任何商业应用的人工韧带。

  然而,除北美之外,当今世界上至少还有三种增强型人工韧带在不断扩大它的使用范围,他们是法国的LARS人工韧带、英国的Neo-ligaments和德国的Talos增强型人工韧带。近年来随着手术技术的改进,新型LARS人工韧带的出现和大量正面的临床应用报告,人们开始比较客观地评价人工韧带的功能,作为一种非生物性增强型人工韧带,和组织工程移植物不一样,人工韧带虽然没有正常韧带的粘弹性,但植入后不需重新塑形,无需被宿主重新组织韧带化,确实为关节提供了稳定性。换句话来说,使用人工韧带进行韧带重建手术不仅仅是建立一个约束带结构,更重要的是这种约束带结构可以对抗膝关节张力,类似于铁路枕轨功能,使得膝关节运动不再偏离轨迹。

  然而科学是在不断发展和进步的,2015年第5期<<关节镜杂志>>(Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol31:5, May 2015, pp 795-1024)用较大篇幅刊登了澳大利亚著名的墨尔本骨科运动医学中心发表的各种人工韧带比较的系统综述文章(Systematic Review),根据文献综述,早期使用人工韧带做ACL重建手术的最高累积失败率是33.6%(Dacron, Stryker, Kalamazoo, MI);无菌性滑膜炎最高发生率是27.6%(Gore-Tex,W.L. Gore and Associates, Flagstaff, AZ);翻修率最高的是11.8%(Trevira, Telos,Limited Liability Company, Marburg, Germany)。而使用新一代人工韧带,ACL重建失败率下降到2.6%,PCL重建失败率为1%,无菌性滑膜炎发生率仅0.2%,翻修率为2.6%。(表一)

  表一:几种人工韧带的手术并发症【1】


  多年来,美国运动医学医生将B-T-B(骨腱骨)当作交叉韧带重建的黄金标准,所有韧带重建临床效果比较都是以B-T-B重建效果来进行比较的,新一代人工韧带重建术后的IKDC(International Knee Documentation Committee)评分等同或稍好于自体B-T-B的IKDC评分;在另外两篇回顾性比较研究中,新一代人工韧带临床效果等同于自体B-T-B或自体腘绳肌重建。以上临床结果令关节镜杂志<<Arthroscopy>>资深主编James H. Lubowitz感叹人工合成韧带的临床效果,并专门为人工韧带临床应用作了注释,这位资深主编用“clinical outcomes are (surprisingly) impressive”来描述新一代人工韧带的效果。

  当然,他也指出ACL重建尚未达到理想程度,至今还没有最佳的韧带移植物。从远期效果来说,不但希望重建的移植物在体内最终能够韧带化,而且还要提供良好的初始强度和长期的抗张强度。现在,交叉韧带组织工程支架技术尚未完善,无法在韧带植入初期即可提供足够强度的抵抗张力【2】。未来韧带移植物的发展方向也许是组织工程支架加人工约束带,这种人工韧带加组织工程的移植物将是未来的重要发展方向【5】。因此,开展对混合韧带(组织工程加人工韧带)的研究也许是运动医学最有前途的方向。

参考文献:
1,Batty LM, Norsworthy CJ, Lash NJ, Wasiak J,Richmond AK, Feller JA. Synthetic devices for reconstructive
surgery of the cruciate ligaments: A systematic review. Arthroscopy2015;31:957-968.
2,HoganMV, Kawakami Y, Murawski CD, Fu FH. Tissue engineering of ligaments forreconstructive surgery.
Arthroscopy 2015;31:971-979.
3,Li H,Yao Z, Jiang J, et al. Biologic failure of a ligament advanced reinforcementsystem artificial ligament in
anterior cruciate ligament reconstruction: A report ofserious knee synovitis. Arthroscopy 2012;28:583-586.
4,Gao K,Chen S, Wang L, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction with LARS artificialligament :Amulticenter study with 3- to 5-year follow-up. Arthroscopy2010;26:515-523.
5,James H.Lubowitz, M.D.EditorialCommentary: SyntheticACL Grafts Are More Important Than Clinical Nonbelievers May Realize. Arthroscopy2015;31:969-970.

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