瘿病与骨痿关系初探

2015-08-11   文章来源:周广文 向楠 湖北中医药大学    点击量:255 我要说

甲状腺功能亢进属于中医瘿病的范畴,骨质疏松症属于中医骨痿的范畴,有研究报道甲亢患者骨骼的骨小梁减少,骨皮质变薄,空隙增多,甲状腺功能亢进症患者的骨含量减少及骨质疏松症的发生率为30-50%。现代学者对甲状腺功能亢进引起骨质疏松症的发病机制进行了诸多研究,本文就甲状腺功能亢进性骨质疏松的发病与治疗进行综述,并就中医对瘿病与骨痿的认识与治疗进行初步探讨。

1、现代医学对甲状腺功能亢进与骨质疏松症关系的认识与治疗

现代医学研究发现甲亢引起骨质疏松的病因主要包括以下几个方面:

①甲状腺激素升高

目前得到公认,正常水平的甲状腺激素对骨骼发育是非常有必要的。甲亢时,甲状腺激素升高可致破骨细胞和成骨细胞活性均增加,但由于破骨细胞活性占主导,结果导致骨量丢失。研究发现甲亢患者的血清碱性磷酸酶(AKP)、骨钙素(BGP)和I型前胶原氨基末端前肽(PINP)水平增加,提示甲亢时成骨细胞活性增强;同时,血I型胶原交联羧基末端肽(ICTP)水平明显升高,尿钙、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉排泄均增加,说明甲亢同时伴有过度骨吸收,导致高骨转换性骨质疏松。

②促甲状腺激素降低

促甲状腺激素具有下调破骨细胞活性的护骨作用,同时还可以增强护骨素的表达。研究发现TSH可直接抑制破骨细胞的形成。也可通过抑制肿瘤坏死因子α(TNFα)的表达来削弱Jun氨基末端激酶(JNK)和核因子κB(NF-κB)信号通路,从而抑制破骨细胞的增殖、分化及骨吸收功能。甲亢患者由于下丘脑一垂体.甲状腺轴的反馈抑制,导致促甲状腺激素水平降低,对骨骼的保护作用消失。

③促骨吸收细胞因子增加

甲亢时,促进骨吸收的多种细胞因子(如IL-1、II-6和TNF-d等)水平升高。甲状腺组织和细胞含IL-6mRNA,甲状腺激素在细胞因子IL-6等的参与下促进破骨细胞的形成和分泌;IL-6通过成骨细胞膜上受体-gpBO的信息传递,引起Ras-Map激酶级联反应,最终激活包括NF-IL-6在内的多种转录子,调节多种细胞因子的合成和分泌,引导破骨细胞分化因子的表达,从而诱导破骨细胞的分化成熟,IL-6还与其他骨吸收因子共同作用,促进骨吸收

④负钙平衡

甲亢患者处于高代谢状态,代谢亢进促进蛋白质分解排泄,亦消耗了钙、磷、镁等元素,使之呈负平衡状态。甲亢时患者体内有时可出现高钙血症,可使分泌的甲状旁腺激素水平降低、降钙素水平增高,并抑制肾脏1-α羟化酶的活性,甲状腺激素增多时可干扰维生素D的合成,导致肠道中钙的吸收减少,同时,T4过多促使肠蠕动加速,引起腹泻,粪便钙排出增加,其净作用是导致钙的负平衡。机体为维持正常血钙浓度,动员骨钙入血,造成骨吸收增加。

甲亢性骨质疏松的治疗首先是对原发病甲亢的积极治疗。有学者研究发现甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶均可以改善甲亢继发骨质疏松患者的骨代谢状态,但甲巯咪唑升高患者骨密度的作用更明显,且不良反应相对较轻。对于骨质疏松的治疗,有学者认为应在补充维生素D及钙剂的基础上,应用降钙素治疗,以抑制破骨细胞,进而抑制骨吸收。另有学者研究发现,采用阿仑膦酸钠治疗甲亢合并骨质疏松症,可有效改善患者的临床症状和体征,降低甲状腺功能,提高骨密度及调节骨代谢水平,且不良反应少。

2、中医对甲状腺功能亢进与骨质疏松症关系的认识

甲状腺功能亢进属于中医瘿病的范畴,其发病与情志、饮食、地域、体质等因素有关。如宋代严用和《济生方.瘿瘤论治》曰:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉。大抵人之气血,循环一身,常欲无滞留之患,调摄失宜,气凝血滞,为瘿为瘤”。《圣济总录.瘿瘤门》曰:“山居多瘿颈,处险而瘿也”。其病位在颈部瘿脉(即甲状腺),病变脏腑涉及肝、肾、心、脾,但以肝肾为主。现代医家多认为甲亢的病机是以气阴两虚为本,以火郁痰凝血瘀为标,表现为本虚标实、虚实夹杂的证候。

骨质疏松症属于中医骨痿的范畴,现代医家普遍认为肾精亏损是骨质疏松症发生的根本原因,脾胃虚弱、肝血亏虚是骨质疏松症发病的重要病因,瘀血阻络是骨质疏松症的病理产物和加重因素。《素问·痿论》云:“肾气热则腰背不举,骨枯而髓减,发为骨痿。"脾主运化,为后天为本,充养肾精,《儒门事亲·指风痹痿厥近世差元说》:“胃为水谷之海,人之四季,以胃气为本。本固则精化,精化则髓充,髓充则足能履也"。若脾胃虚弱,运化乏力,精微不输,气血生化之源不足,则骨骼筋脉失养,关节弛缓不利。。肾藏精,肝藏血,肾精与肝血相互滋生,盛则同盛,衰则同衰,肝肾亏虚则精血无源,发为骨痿。如《素问.上古天真论》曰“肝气衰,筋不能动。”《临证指南医案.瘘邹滋九按》所言“夫痿证之旨,盖肝主筋,肝伤则四肢不为人用,而筋骨拘挛”都说明痿证与肝密切相关。

由此可见,甲亢与骨质疏松的病因病机均与肾、脾、肝三脏关系密切。首先,肝失疏泄,气机郁滞是瘿病发生的主要病机。如长期忿郁恼怒或者忧愁思虑,情志不畅,则使肝失疏泄,气机升降失常,气滞日久,积聚成形,发为气瘿;或因饮食及水土失宜,脾胃功能受损,脾失健运则水湿聚而生痰,痰湿内生而使气机阻滞,痰凝成核,痰气郁结颈前而发病。痰气郁结,肝失疏泄,则脉络瘀阻,瘀血不去,新血不生,脏腑经络失养,不仅在局部产生疼痛症状,而且骨骼失去营养来源而发生骨质疏松。痰结血瘀均不利于骨的充养与代谢。其次,肝与肾之间关系密切。生理上肝藏血,肾藏精,肝肾同源,甲亢患者肝火旺盛或肝血亏虚的时候,肾精亏损,肾脏失于濡养,肾虚则影响了骨髓和气血的化源,骨失髓血充养,则发生骨骼脆弱无力之证。另外,见肝之病,知肝传脾,甲亢患者肝失疏泄,势必会影响脾脏的运化功能,脾气受损,运化无力,气血乏源,精微不布,无以化精生髓,则精亏不能灌溉,血虚不能濡养,气虚不能充达,无以生髓养骨而致骨质空虚、新骨不生见骨枯、骨痿。甲亢患者肝、脾、肾的病理变化,为骨痹、骨痿的发生创造了条件。

中医辨证甲亢并发骨质疏松症是虚实夹杂、本虚标实之证,郭宝荣根据其临床经验,对甲亢并发骨质疏松症辩证施治,其治疗原则包括舒肝解郁,健脾益肾,祛痰活血。肝郁脾虚证,药用逍遥散合参苓白术散加减。肝肾阴虚证,药用六味地黄丸合补髓丹加减。脾肾阳虚证,药用金匮肾气丸加减。肾虚瘀滞证,治宜固本强肾兼以祛痰活血化瘀。偏肾阴虚者用左归丸合桃红四物汤加减。偏肾阳虚者用右归丸合桃红四物汤加减。此外治疗中应当注重整体调治,全身调整,有补有泄,清补并用,必要时配合针灸推拿疗法缓解其全身软弱无力,四肢关节疼痛的症状。并嘱甲状腺机能亢进性骨质疏松患者合理安排运动量,加强户外锻炼,增加日光照射,以促进维生素D的合成和钙磷吸收。此外,利用食疗增加营养,补充微量元素,多进食如乳制品、豆制品、绿色蔬菜、动物肝脏、蛋黄等富含钙磷的食物,以促进骨质形成。

综上所述,现代医学研究发现甲状腺功能亢进能够引起骨质疏松疏松症发病机制主要与甲状腺激素升高、促甲状腺激素降低引起的破骨吸收增加有关,中医学认识到甲状腺功能亢与骨质疏松的病因病机均与肾、脾、肝三脏有关,甲亢患者肝、脾、肾的病理变化,为骨质疏松疏松症的发生创造了条件。

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